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sábado, 23 de junio de 2012

NEUROPSICOLOGIA Y REHABILITACIÓN DEL TDAH

La neuropsicología es la ciencia que estudia la relación entre el funcionamiento cerebral y la conducta humana (Kolb & Wishaw, 2009; Junqué & Barroso, 2009), cuyas características son el de ser dinámica, ya que se trata de una relación que puede modificarse e interactiva porque hace referencia a la repercusión que tiene una sobre la otra al producirse cambios. Sin embargo, desde sus inicios, la neuropsicología estuvo abocada a la intervención, recuperación y rehabilitación del adulto y esos mismos parámetros, fundamentos teóricos y técnicas las utilizaron en los niños (Roselli, Matute & Ardila, 2010), considerándolos como ?un cerebro en miniatura?: por ello, para entender a cabalidad las relaciones cerebro ? conducta en el niño, éste debe ser visto dentro del contexto sociocultural que delimita su desarrollo y condiciona las estrategias o técnicas a empelar en su rehabilitación (Roselli, Matute & Ardila, 2010).

Ahora bien, tanto la psicología como la neuropsicología han realizado sus aportes para la comprensión del TDAH. De parte de la psicología, Galperin y Talizana (citados por Quintanar, Solovieva & Flores, 2002), aportan que la atención constituye el medio y no el objetivo de la actividad, por lo que para ello es necesario el control que se debe realizar por parte del entorno (maestros, padres) y del mismo niño. Respecto a la contribución de la neuropsicología, algunos reportes contemporáneos, señalan que la actividad de los lóbulos frontales se encuentra relacionada a las funciones del proceso de atención (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002), lo que para Luria (1973) constituiría el tercer bloque cerebral (bloque de programación, control y verificación).

El TDAH es uno de los problemas más frecuentes que se presentan en la escuela (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002; Echavarría, 2012) y está asociada a dificultades en el aprendizaje; por lo que su diagnóstico ha estado determinado por una aproximación sintomática, ya sea a través de la cuantificación (empleando pruebas psicométricas estandarizadas) o mediante los criterios del DSM ? IV ? TR de la Asociación Psiquiátrica Americana. De acuerdo a este último, existen tres variantes del TDAH, siendo las características de cada una de ellas, percibidas de manera directa en la observación de conducta en la escuela, como en el hogar y los diferentes espacios en los que se desenvuelve el niño. Estas tres variantes son:
a. Con predominio de déficit de atención,
b. Con predominio de hiperactividad ? impulsividad y
c. Tipo combinado

Para cada uno de estos tipos de TDAH, existen tratamientos, que mientras más tempranamente sean aplicados, mejores efectos tendrán. A continuación se describirán de manera sucinta, cuáles son los tratamientos actuales del TDAH para más adelante centrarnos en lo Neuropsicológico:

- Farmacológico: al ser el TDAH un desorden neurobiológico, donde hay una alteración de los neurotransmisores Dopamina y Noradrenalina se realizaron estudios sobre estos factores bioquímicos (Roselli, Matute & Ardila, 2010) y es en 1937 que Bradley descubrió que los estimulantes mejoran la capacidad del niño para permanecer concentrado (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002), por lo que su uso se ha incrementado.

Existen fármacos que se consideran de primera elección o de eficacia comprobada y ahí podemos encontrar a: anfetaminas, metilfenidato, pemolina y cafeína. De todos los descritos antes, el metilfenidato es el más comercial en países como el nuestro y tiene varias presentaciones: Concerta, Ritalin, Ritalina o Rubifen, cuyo efecto favorece al tratamiento del TDAH y también del síndrome de taquicardia ortostática postural y narcolepsia. Sin embargo, es preciso señalar que su uso está delimitado por la prescripción neuropediatrica o neurológica, por lo que deberá evitarse la automedicación.

- Psicológico: siendo el TDAH un trastorno de conducta, donde su principal síntoma es la falta de control de impulso y el escaso seguimiento de normas, en psicología se han desarrollado diversas formas de tratamiento, dentro de ellas podemos citar a las técnicas de enfoque conductual y cognitivo, como también la terapia emocional (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002).

- Conductual: estos métodos se basan en los principios del condicionamiento operante y comprenden programas que incluyen la ?modificación de conducta?, con el fin de:

a) Adquirir conductas nuevas y positivas, las mismas que le permitirán un adecuado desarrollo al niño, empleando el refuerzo positivo (economía de fichas y el moldeamiento) como apoyo.
b) Mantenimiento de la conducta, ya que pese a mostrar comportamientos disruptivos, el menor posee cierto repertorio conductual que se debe de potenciar, por ejemplo algunos niños si saludan y bajo ciertas condiciones se adecuarán a la normas, por lo tanto será pertinente aprovechar ello para usarlo como recurso terapéutico.
c) Reducción de la conducta, es obvio que el mayor problema de los padres se centra en que el niño no se adecue a las normas y que constantemente se pare de su sitio o interrumpa a la clase con comentarios fuera de contexto, por ello, esto nos permitirá que la frecuencia de dicho inconveniente se reduzca hasta que posteriormente se extinga y adquiera nuevas conductas.

- Emocional: está en relación a las dificultades que vienen asociadas al niño con TDAH. Por ejemplo, si un niño presenta dentro de sus características conductuales lo siguiente: es agresivo, molesta demasiado, suele quitar las cosas a sus compañeros y por ende sus compañeros evitan juntarse con él, no lo invitan a las fiestas de cumpleaños ni realizan juegos, esto genera que el menor incremente su molestia y se sienta rechazado por el grupo, por lo que será necesario trabajar lo concerniente a habilidades sociales, manejo y expresión de emociones, etc. (Orjales, 1999).
- Familiar: será importantísima, ya que los padres suelen mostrar mayor frustración al no poder manejar las conductas del niño, lo que ocasiona distanciamiento afectivo entre los padres con posterior ruptura del vínculo de pareja.

- Pedagógico: Consiste en una serie de estrategias y técnicas para facilitar la labor del profesor en el aula, mediante la modificación de las condiciones del ambiente del aula para favorecer la concentración en clase, el uso de técnicas de reforzamiento positivo de parte del docente a los alumnos ante la presencia de conductas inadecuadas o la estructuración de la tarea en tiempos cortos para ayudar al menor a terminar la tarea (Orjales, 1999). Sin embargo, esto no es suficiente, por lo que será necesario que se utilicen los métodos y programas de la enseñanza regular, a los que se deberá aplicar diversas técnicas, tales como: hacer consciente al niño de su defecto, señalarle los errores de manera positiva y evaluar constantemente el conocimiento y las destrezas alcanzadas; permitiendo al niño seleccionar el contenido del material e inclusive determinar la hora de las sesiones (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002). De otro lado, también se considera el adaptar el programa de estudios a las necesidades educativas especiales que presentan los niños con TDAH, con el fin de optimizar su aprendizaje.

Organizando mejor lo expuesto anteriormente señalado, se puede concluir que el apoyo pedagógico incluye:
? Enseñanza individualizada en las áreas en las que el niño tiene déficit.
? Incorporación de los niños al programa educativo normal con asesoría y apoyo especial de parte del maestro.
? Establecimiento de una disciplina en el aula con actitud cordial
? Interacción entre el maestro y el estudiante, la misma que debe ser realista y se destaque el rasgo positivo del alumno,

Hay que tener en cuenta que muchos maestros asumen que el TDAH es la causa de los problemas que el niño presenta en el aprendizaje (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002).

- Neuropsicológico: Los conocimientos actuales, y su rápido progreso en relación a la intervención de los diversos trastornos de conducta (TDAH, trastorno negativista desafiante, etc.) y emocionales (ansiedad, depresión, estrés, etc.) (Roselli, Matute & Ardila, 2010), han aportado mucho para la recuperación de los pacientes o usuarios los centros especializados; sin embargo, ello obliga a realizar nuevos planteamientos, particularmente en el ámbito neuropsicológico, ya que su trabajo estuvo orientado hasta los años 1980 al tratamiento de los trastornos del lenguaje (Peña ?Casanova, 2007), ello incluía a la intervención de los lesionados de la primera y segunda guerra mundial, donde los primeros programas de rehabilitación neuropsicológica con una perspectiva integral los encontramos en Alemania; posteriormente, ello cambió con la aplicación de programas cuya finalidad era la rehabilitación cognitiva. Fue durante la Segunda Guerra Mundial que Luria estableció los fundamentos de la neuropsciología moderna y enfatizó la importancia del diseño de programas de intervención individualizados (Peña ?Casanova, 2007).

Actualmente existen dos tendencias en la rehabilitación neuropsicológica:
? Facilitar la reincorporación del paciente con lesión cerebral a su entorno habitual, creando programas basados en la comunidad y
? La utilización de programas de computación en la rehabilitación cognitiva.

Sin embargo, viendo estas tendencias, aún es muy sesgada la aplicación para otras dificultades propias del neurodesarrollo y particularmente en el TDAH, por ello Quintanar y Solovieva (2002), abordan la intervención de este trastorno mediante la aproximación cognitiva, las mismas que están basadas en la ideas de Vigostky y Luria.

Si se parte de la premisa que en el TDAH se afecta el lenguaje privado, los programas de corrección se integran con estrategias de monitoreo y registro conductual, donde las primeras incluyen técnicas cognitivas que producen cambios positivos en la conducta de los niños tanto en casa con en el colegio.

Una de las técnicas que Goldstein empleó en 1998, fue la autoinstrucción, obteniendo óptimos resultados en pruebas de aptitud de aprendizaje, lectura y pareamiento de figuras en niños con déficit de atención y problemas en el aprendizaje, en comparación con u grupo control.

En esto se busca que el niño logre formularse autoinstrucciones mientras realiza una determinada tarea, lo cual generará que su resultado sea mejor; tales técnicas incluyen la autoevaluación, la autograbación y el autocastigo (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002; Orjales, 1999). Es decir si por ejemplo realizará una composición sobre el día del padre el menor debe seguir ciertos pasos, que incluyen el que se diga a sí mismo:

?Primero debo detenerme, luego preguntarme: ¿qué tengo que hacer?, ¿cómo lo haré??; seguidamente como ya sé qué y como debo hacerlo, prestaré mucha atención y hacerlo; finalmente felicitarme por lo bien que me salió y si no lo pude completar puesto debo de volver al paso inicial y ver que error cometí?

Por otro lado, para desarrollar la atención selectiva (a nivel auditivo prioritariamente) Teeter y Semrud-Clikeman (citado por Quintanar, Solovieva & Flores, 2002), emplean actividades en las que el niño tiene que escuchar una lista de palabras y señalar cuántas de ellas inician con la letra ?p? y cuántas letras ?p? escuchó en toda la lista.

Asimismo, tanto Luria (1973) como Vigotsky (1983), señalaron la importancia del lenguaje en la vida psíquica del hombre y su papel durante el desarrollo del niño, no sólo con el fin comunicativo, sino también como reguladora, mediatizadora, generalizadora y cognoscitiva, señalando su carácter sistémico e interdependiente (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002), por lo que en la intervención se utiliza de manera conjunta con el juego de roles, ya que a través de estas actividades el niño se da cuenta de las relaciones que existen en la sociedad y percibe de manera consciente las reglas, obligaciones y deberes que debe de cumplir, constituyendo esto en el pilar del surgimiento de la atención voluntaria, consolidando así los procesos involuntarios del niño y formándose además los motivos e intereses, acompañado de las neo-formaciones, que tanto Vigotsky y Elkonin (Quintanar, Solovieva & Flores, 2002), las consideran como básicas de la edad escolar y que son la imaginación, conducta voluntaria, personalidad y reflexión.

Finalmente, se debe indicar que paralelamente a la terapia (psicológica, psicopedagógica o neuropsicológica), el niño deberá de combinarlo con el tratamiento farmacológico para tener mejores y mayores resultados.

BIBLIOGRAFIA
Echavarría, L. (2012). Tips para mejorar atención y aprendizaje en el aula. Lima ? Perú: Momento Educativo -  Maestra Kiddy´s House
Orjales, I. (1999). Déficit de atención con hiperactividad ? Manual para padres y educadores. España: Color 2002.
Peña-Casanova, J. (2007). Neurología de la conducta y neuropsicología. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Quintanar, L., Solovieva, Y. & Flores, D. (2002). Manual para el tratamiento Neuropsicológico de niños con déficit de atención. Lima ? Perú: Ediciones Libro Amigo.
Roselli, M., Matute, E. & Ardila, A. (2010). Neuropsicología del desarrollo infantil. México: Manual Moderno.

Luis Miguel Echavarría Ramírez
Psicólogo del Área de Diagnóstico y Tratamiento Neuropsicológico del Instituto Psicopedagógico EOS ? Perú

Fuente:

http://www.kiddyshouse.com/maestra/articulos/neuropsicologia-y-rehabilitacion-del-tdah.php