Niñas inatentas: Las grandes olvidadas (II)

 

En la misma línea seguida por la psicóloga Katrhleen G. Nadeau, el Neuropediatra José Ramón Valdizán presentó el siguiente trabajo en marzo de 2007

CARACTERISTICAS Y VARIABILIDAD CLINICA DEL TDAH EN NIÑAS

Palacio de Congresos de Valencia

Viernes, 2 de Marzo
12.50h
Ponente: José Ramón Valdizán

Autores

José-Ramón Valdizán Usón (*)

(*)Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Resumen

Introducción El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una entidad neurobiológica caracterizada fundamentalmente por inatención, hiperactividad e impulsividad y una prevalencia aproximada del 5%.  Al ser una alteración biológica tanto niños o niñas con TDAH presentan estos mismos síntomas, pero  se diagnostican más chicos con TDAH que chicas con un cociente alrededor de 3:1. Objetivo Comprobar las  diferencias entre ambos sexos, su prevalencia y  posibles subtipos femeninos en el TDAH. Resultados Estudio retrospectivo  de 172 pacientes de ambos sexos,  atendidos en consulta externa de neuropediatría hospitalaria en el año 2004, según  criterios del DSM IV-TR  con edades comprendidas entre los  4 a 14 años de edad, divididas en tres grupos de edad, menos de seis años, entre seis y diez años y de once a catorce años. Las niñas se subdividieron en cuatro subtipos según  orden de mayor a menor prevalencia, tímida, hipersociable, hiperactiva, cambiante. Ambos sexos tuvieron igual respuesta al metilfenidato. Solo el grupo de chicos presenta otras comorbilidades como negativismo y trastornos de conducta,  de ellos un 25% aproximado necesitó tratamiento con neurolépticos atípicos. Conclusión 1º- Las niñas tienen unas manifestaciones clínicas específicas bajo los tres síntomas comunes. 2º- El metilfenidato es igual de eficaz en ambos. 3º.-Los niños son los únicos que muestran otros trastornos como negativismo y problemas de conducta. 4º.- Los  cerebros de  mujeres y hombres son bastante similares, pero la expresión de los síntomas son distintas en dependencia de ambientes y niveles.

Palabras clave

TDAH, niñas, subtipos.

Introducción

El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una entidad neurobiológica caracterizada fundamentalmente por inatención, hiperactividad e impulsividad y una prevalencia aproximada del 5% (1). Al ser una alteración biológica tanto niños o niñas con TDAH presentan estos mismos síntomas. Pero, las revisiones clínicas tienden a demostrar que se diagnostican más chicos con TDAH que chicas con un cociente alrededor de 3:1 (2). Las niñas suelen presentar pocos síntomas agresivos e impulsivos, y con los índices más bajos de trastorno de  conducta.   En 1999 un estudio apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental estadounidense (3), señaló que el TDAH afecta  de forma diferente a mujeres y hombres:

• Las  niñas pueden tener mayor probabilidad de tener síntomas de inatención, en contraste con los niños donde predominan la hiperactividad-impulsividad y comportamientos disrruptos.
• Comparadas con  las niñas sin el Trastorno, las muchachas con TDAH tenían índices significativamente más altos en problemas del comportamiento , por ejemplo oposicionista desafiante  y  de la conducta.  Aunque con índices son más bajos que en varones.
• Las muchachas TDAH  exhibieron niveles más altos de variaciones del humor y ansiedad   que en niños sin TDAH.
• Con respecto a los jóvenes no-afectados, las muchachas TDAH  tienen mayor riesgo en la dependencia del alcohol y la droga, incluyendo el tabaco.
• Sus dificultades cognitivas son similares a las de los varones TDAH.

En ese mismo año, Kathleen G. Nadeau y colaboradoras (4) señalan que los criterios del TDAH estaban basados en niños por su hiperactividad, mientras que las niñas muestran docilidad,  timidez, introversión y una marcada tendencia a ocultar o disimular sus padecimientos; pueden ser niñas dulces, tranquilas, poco participativas en clase, de buena conducta y a menudo sus profesores dicen de ellas que si se esforzaran un poco más  serían capaces de mejorar su rendimiento escolar. Este tipo de problemas, sin embargo, no se les presenta cuando están en familia o con amigos, por  estar más relajadas. El resultado final de este comportamiento ha hecho que generaciones de mujeres nunca fueran diagnosticadas y sufriesen las consecuencias a nivel personal, familiar y social. Los signos de déficit de atención no diagnosticado o no sospechado se presentan en Tabla I.

En este mismo trabajo se describen tres subtipos en niñas a las cuales se puede añadir un cuarto grupo , menos frecuente :

• Modelo tímida, niñas del grupo inatento, la mayoría estas muchachas con TDAH son más desatentas y tímidas que hiperactivas e impulsivas, tienden a reaccionar aislándose del mundo. Su inatención en clase puede pasar desapercibida al no querer llamar la atención. Parecen que escuchan y su pensamiento se encuentra en otro lugar. Terminan sus trabajos en casa si alguien se ponen con ellas. Puede sentarse detrás prefiriendo mirar o jugar solas.  Evidentemente no crean problemas y son más brillantes de lo que parecen.
• Modelo hipersociable, combinación de hiperactiva e inatenta; hablará velozmente sobre cualquier cosa. Pueden ser vistas simplemente como altamente sociables, pero su comportamiento  le causará algunos problemas con los demás. Pueden saltar de asunto en asunto e interrumpir con frecuencia para ser el centro de la atención. Su charla constante abruma rápidamente al oyente,  padre, profesor o  compañero. Consecuentemente, puede tener dificultades para retener  amigos debido a su inhabilidad para escuchar. En la escuela, distraerá a los otros y tendrá dificultades para centrarse en las lecciones.
• Modelo hiperactivo es el más fácil  de diagnosticar al semejarse al tradicional de un niño con TDAH.  Exhiben, por ejemplo  hiperactividad, impulsividad, y comportamientos de riesgo y peligroso. Incluso  precozmente.
• La niña cambiante combinación de inatenta e impulsiva, es el menos común, pero es a menudo la frustración y cierta inflexibilidad su característica. Etiquetan a estas muchachas a menudo de disfóricas. Nunca están  contentas. Una niña disfórica pueden ser inflexibles la mayor parte del tiempo, teniendo rabietas frecuentes y de adultas pueden aparecer como trastornadas.

Estas mismas autores han desarrollado un  Autocuestionario   para  muchachas adolescentes con TDAH complementario aldiagnóstico de base del DSM IV-TR(5)(Anexo I)

Un estudio posterior (6) realizado en  niños y niñas con TDAH, en una muestra de iguales proporciones,  confirma que las muchachas  tienen una mayor probabilidad  que los muchachos de  tener el tipo predominante desatento sin hiperactividad, con menores probabilidades de tener bajo rendimiento escolar  y  problemas de conducta.  Además, las muchachas poseían un riesgo menor para la depresión  mayor, el trastorno de  conducta y el desorden negativista desafiante que los muchachos con TDAH, así como  en el abuso de  sustancias nocivas. Por ello, los síntomas son menos evidentes en muchachas, repercutiendo sobre un posible tratamiento. Este predominio del déficit de atención en niñas ha sido posteriormente confirmado mediante metaanálisis (7), pero con respuesta terapéutica similar a los niños (8), que no coincide con la opinión de otros autores (9) que anteriormente planteaban la necesidad de una  estrategia terapéutica específica de género. Diferencia que también se centra en diagnósticos y evolutivos como en la presentación, curso y comorbilidades, particularmente en los cambios de humor (10). En 1994 ya se señalaba de la existencia del TDAH en mujeres (11) con mayores índices de depresión mayor, ansiedad, trastornos del humor, fracaso escolar y dificultades cognitivas. Estas comorbilidades, a menudo, son  diferentes  de los  considerados en los varones con TDAH,  complican el cuadro, y hasta los  fluctuantes niveles hormonales   pueden afectar síntomas y tratamiento. Los clínicos pueden tener dificultades para distinguir síntoma de déficit de atención con síntomas comórbiles.  Por esa razón, solo un  diagnóstico y tratamiento adecuado al género puede evitar el infradiagnóstico (12). Cuando las niñas se convierten en adolescentes nuevos cuadros clínicos pueden presentarse (13) como el síndrome severo de premenstrual  causados por  las fluctuaciones hormonales. Estas desregulaciones   dan lugar a importantes oscilaciones del humor, irritabilidad e hiperreacción emocional. Las fluctuaciones hormonales que comienzan en la pubertad continúan desempeñando un fuerte papel  las vidas de mujeres con TDAH y  aunque el número de mujeres mayores  identificadas con este Trastorno es pequeño, se puede asumir que los cambios hormonales asociados a menopausia exacerban de nuevo la reactividad emocional.

Con la presente información nuestro objetivo se centra en comprobar las  diferencias entre ambos sexos, su prevalencia y confirmar posibles subtipos femeninos en el TDAH.

Sujetos y Método

Estudio retrospectivo  de 172 pacientes de ambos sexos,  atendidos en consulta externa de Neuropediatría hospitalaria en el año 2004, según  criterios del DSM IV-TR (1) con edades comprendidas entre los  4 a 14 años de edad, divididas en tres grupos de edad, menos de seis años, entre seis y diez años y de once a catorce años. Posteriormente el grupo de niñas se subdividieron según los cuatro subtipos ya reseñados en la Introducción. Todos presentaban una exploración neurológica normal, sin antecedentes de sufrimiento fetal o alteración médica que pudiese originar daño neurocognitivo.  Se descartaron alteraciones sensoriales, de inteligencia o del lenguaje. Como pruebas diagnósticas fueron practicadas cartografía cerebral, hematimetría, bioquímica general, determinaciones de las hormonas tiroideas y cortisol en sangre. Las familias aportaron informe escolar específico para el TDAH. La pauta terapéutica farmacológica de metilfenidato se definió según estrategia comunicada anteriormente (14). En caso de tener que añadir otro tratamiento debido a problemas de conducta o trastorno negativista desafiante se decidía según historia clínica siguiendo las pautas del DSM IV-TR. El seguimiento de la repuesta farmacológica se hacía en una primera llamada a las tres semanas y cada dos meses. A los seis meses volvían a consulta. Todas las familias fueron informadas sobre los efectos positivos y posibles secundarios de los tratamientos, realizándoles informe clínico. Ningún paciente presentó efectos farmacológicos no deseados. Y se les orientó hacia el tratamiento cognitivo-conductual y orientación familiar por parte de los equipos de psicólogos y psicopedagogos, manteniendo colaboración con los centros escolares, siempre que se demandase.
*Tratamiento estadístico, t-test para diferencia de medias.

Resultados

En la Figura 1 se presenta la distribución de las 32 niñas y  135 niños, repartidos según los tres grupos de edad, donde el intervalo de edad de 6 a 10 años es el predominante en ambos sexos. Los grupos inferior a los 6 años y el de entre 6 y 10 años el ratio es 3:1, pero en el grupo de los mayores el ratio se acerca a 5:1. La figura 2 señala en porcentaje de pacientes de ambos sexos tratados con metilfenidato durante el periodo de un año, sin que existan diferencias significativas entre los dos grupos y edades. Ninguna niña necesito otro tratamiento, no así los niños  que fueron tratados por su  negativismo o problemas de conducta  (Figura 3). Dentro del grupo de niñas  el subtipo de tímida es el más frecuente, seguido de las niñas hipersociables e hiperactiva y con menor representación las niñas cambiantes  (Figura 4).

Discusión

En nuestra muestra el ratio de prevalencia para los dos grupos menores de edad es similar a la reseñada en la literatura, pero el grupo superior a los diez años se incrementa el porcentaje de niños, posiblemente al ser edades próximas a  la pubertad donde otros problemas clínicos aparecen en más chicos.   Por estos procesos asociados un 25%, en conjunto, necesitó tratamiento farmacológico con neurolépticos atípicos, algo más elevado en el grupo inferior a los seis años. Confirmando lo señalado por diversos autores de la mayor comorbilidad en varones, y a que en nuestra muestra ninguna niña necesitó otro fármaco distinto al metilfenidato. En la posible particularidad sintomática de las niñas nuestro trabajo confirma que el subtipo pasiva es el más frecuente  seguido de  los otros tres subgrupos. Con estos resultados,  la  cuestión es si se existe una  presentación típica de una mujer con TDAH (14) La respuesta  requiere distinguir entre síntomas y su expresión.  En un estudio (15)  comparativo entre  ambos grupos de  los dieciocho síntomas  del DSM-IV,  solamente uno, hablar excesivamente,  se señaló como diferencial.Como ya hemos indicado las muchachas presentan pocos  síntomas agresivos e impulsivos, con menores  índices de trastornos de  conducta. La diferencia entre los sexos no está en síntomas, se encuentra  en la variada  expresión  de síntomas en la cotidianidad de hombres y  mujeres.La morfología cerebral es igual  en ambos sexos, pero  su expresión funcional  puede ser muy diferente, ya que una persona los manifiesta en dependencia de  la  interiorización  de  control sobre su actividad diaria. Si este control es eficiente actúa en dependencia de circunstancias, adaptándose a ellas, pero si este control no está interiorizado, aparece como externo la persona se siente una víctima de circunstancias que controlan su vida y sus propios esfuerzos son ineficaces. Las chicas con TDAH, tienen generalmente una tendencia a perder el control  interno antes que los chicos  (16).Posteriormente, sus dificultades se pueden magnificar en edad adulta por un sentido de ineficacia y bajo nivel, a pesar de poseer altas cualidades de ahí que decisiones posteriores sobre su vida les genera serios problemas y frustraciones. No saben o no pueden ejercer su libertad. Y cuando llegan a los cincuenta años hasta las variaciones hormonales son vividas y sufridas más agudamente.Si son madres el  descontrol interior, la inatención y desorganización    dificultan el nivel de organización necesario para llevar a la familia. Y en el trabajo estos síntomas se exageran en las mujeres con TDAH ante las demandas sociables (17) .En conclusión,los  cerebros de  mujeres y hombres son bastante similares, pero la expresión de las funciones  cerebrales son distintas en dependencia de ambientes y niveles.

Bibliografía

1. DSM-IV TR.Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.  American Psychological Association (APA). Editorial Masson. Barcelona. 2003.
2. Manos MJ. Medscape Psychiatry & Mental Health.  2005;10(2). Consultado 11 Octubre 2006.
3. Biederman J, Faraone SV, Mick E, Williamson S, Wilens TE, Spencer TJ, Weber W, Jetton J, Kraus I, Pert J, Zallen B. Clinical correlates of ADHD in females: findings from a large group of girls ascertained from pediatric and psychiatric referral sources. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:966-75.
4. Kathleen N, Littman EB, Quinn PO.  Understanding Girls with Attention Deficit Hyperactivity Disorder.  Silver Spring, MD: Advantage Books. 1999.
5. Nadeau KG, Quinn PADD (ADHD) Self-report Questionnaire for Teenage Girls. http://www.addvance.com/help/women/girl_questionnaire.html. Consultado 11 Octubre 2006.
6. Biederman J, Mick E, Faraone SF,  Braaten E, Alysa D, Spencer T,  Wilens TE, Frazier E, Johnson MA. Influence of Gender on Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children Referred to a Psychiatric Clinic.  Journal of Psychiatry  2002; 159:36-42.
7. Gershon J. A meta-analytic review of gender differences in ADHD. J Atten Disord 2002; 5:143-54.
8. Staller J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder in girls: epidemiology and management. CNS Drugs 2006; 20:107-23.
9. Robison LM , Skaer TL , Sclar DA , Galin RS. Is attention deficit hyperactivity disorder increasing among girls in the US? Trends in diagnosis and the prescribing of stimulants. CNS Drugs  2002; 16:129-37.
10. Quinn P, Wigal S. Perceptions of Girls and ADHD: Results From a National Survey. Medscape General Medicine 2004; 2. Consultado 11 Octubre 2006.
11. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Mick E, Lapey KA. Gender differences in a sample of adults with attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry Res 1994; 53: 13-29.
12. Quinn PO. Treating adolescent girls and women with ADHD: gender-specific issues. J Clin Psychol  2005; 61:579-87.
13. Nadeau K. ADHD in Women. http://www.addresources.org. Consulado 16 Octubre 2006.
14. Valdizán JR. Epilepsia y Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Ponencia a la XVIII Reunión de la Liga Española contra la Epilepsia. Madrid 17 Noviembre de 2005.
15. Manos MJ. ADHD in Women, question.  Medscape Psychiatry & Mental Health.  2005;10. Consultado 16 Octubre 2006.
16. Rucklidge JJ, Tannock R. Psychiatric, psychosocial, and cognitive functioning of female adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry  2001; 40:530-540.
17. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux  MC, Bober M, Cadogen E. Gender effects on Attention-Deficit/Hyperactivity disorder in adults, revisited. Biol Psychiatry 2004; 55:692-700.

 

TABLA I. Signos de déficit de atención no diagnosticado o no
sospechado en TDAH niñas y adolescentes.

FIGURA 1. Niñas y Niños con TDAH.

FIGURA 2. Porcentaje de niños y niñas tratados con metilfenidato.

 

FIGURA 3. Porcentaje de niños tratados con neurolépticos atípicos
por negativismo o problemas de conducta.
Ninguna niña necesitó tratamiento.

 

FIGURA 4. Subtipos de niñas, con predominio de niñas tímidas.

ANEXO I

Autocuestionario modificado TDAH  para  muchachas adolescentes
por Kathleen G. Nadeau, Patricia Quinn

1. Me es muy difícil hacer las tareas escolares en casa en tiempo debido.
2. A pesar de mi interés generalmente me retraso.
3. Tengo dificultad para conciliar el sueño.
4. Me cuesta levantarme  por la mañana.
5. Salto de un asunto a otro en la conversación.
6. Interrumpo a los demás cuando están hablando.
7. Aun cuando intento escuchar en clase mis pensamientos están en otro lugar.
8. Tengo dificultad para recordar lo leído.
9. Hasta última hora no termino las tareas escolares.
10. Mi sitio está muy sucio.
11. Mis amigos dicen que soy “hiperactivo.”
12. Mis amigos me llaman lento.
13. Me olvido de hacer las cosas que mis padres piden que haga.
14. Pierdo o coloco mal con frecuencia artículos personales.
15. Mis padres y profesores me dicen que necesito trabajas mejor  en la escuela.
16. Los sonidos me distraigo fácilmente.
17. Mis padres me dicen que me exalto ante las cosas.
18. Me siento ansiosos o preocupado muchas veces.
19. Me siento cambiante y presionado, incluso sin razón.
20. Mi humor y emociones son más intensos durante la semana antes de mi período.
21. Me frustran fácilmente.
22. Soy bastante impaciente y odio esperar.
23. Me siento diferente de otras muchachas.
24. Los estudios superiores son difíciles para mi.
25. Me siento agotado mentalmente cuando llego a casa del colegio.
26. Me tomo demasiado tiempo en las tareas en comparación con mi clase.
27. Aun cuando estudio tengo problemas para recordar  en un examen.
28. Me cuesta tener organizada la habitación.
29. Solo obtengo buenas notas en los temas que realmente me interesan.
30. Tengo dificultad para terminar los trabajos en un tiempo determinado.
31. La única forma que tengo realmente para estudiar antes de un examen es hacerlo la noche anterior.
32. A veces como para calmarme.
33. Tengo los trabajos poco limpios.
34. Estoy inquieto en clase porque me es difícil  sentarse y escuchar.
35. Manifiesto mis pensamientos sin reflexionar.

Fuente: http://www.invanep.com/curso2007/Resumen021250.html