Psicoestimulantes y anorexia nerviosa

Joaquín Díaz Atienza

Debido a la presentación de tres casos de anorexia nerviosa en adolescentes diagnosticadas previamente de TDAH subtipo inatento y tras el inicio de tratamiento con metilfenidato y lisdesanfetamina, desearía exponer algunas observaciones que considero son importantes para los padres y para los profesionales.

ANTECEDENTES BIBLIOGRÁFICOS

1. Ante la incidencia de los casos mencionados he realizado una búsqueda en MEDLINE y, no sólo no he encontrado nada respecto a la posibilidad de que los psicoestimulantes puedan desencadenar en determinados casos y/o etapas de desarrollo un trastorno alimentario, sino que, los escasos artículos encontrados, hacen referencia a posibles beneficios terapéuticos, especialmente en la bulimia nerviosa.

2. El primer artículo publicado  (SCHWEICKERT y col, 1995) hace referencia a un caso de bulimia nerviosa en una paciente con antecedentes de TDAH diagnosticada a los siete años y tratada con metilfenidato hasta la edad de 10 años. Debido  a la presentación de irritabilidad, a la edad de 10 años se le retira el metilfenidato y se le prescribe la pemolina magnesio. A la edad de 12 años se deja sin tratamiento reapareciendo algunos síntomas de TDAH. A los  13 años,  coincidiendo con el divorcio de sus padres, presentó una bulimia nerviosa con abuso de múltiples drogas. A los 17 años se le prescribe el metilfenidato mejorando todos los síntomas del trastorno alimentario, según los autores.

3. Drimmer (2003) de la Universidad de San Diego (EEUU) describe tres casos clínicos, mujeres de 42, 31 y 21 años, diagnosticadas de TDA (subtipo inatento) que mejoraron en la ingesta compulsiva tras la prescripción de metilfenidato en una de ellas, y anfetaminas en las otras dos. Lo que no describe el autor es la evolución del cuadro bulímico, si se resolvió definitivamente, o derivó hacia una anorexia nerviosa restrictiva.

4. Finalmente, Lena y col (2001) publicaron el caso de una paciente con anorexia nerviosa que mejoró tras la administración de metilefinidato. Estos autores encontraron la indicación de psicoestimulantes en el hecho de que había sido una alumna con serias dificultades académicas, realizando un diagnóstico de TDAH subtipo inatento.  Recomiendan algunas indicaciones (perfil cognitivo) en donde se debería contemplar la prescripción de psicoestimulantes.

COMENTARIO

Que se me hayan presentado tres casos de anorexia nerviosa en pacientes diagnosticadas de TDAH subtipo inatento podía ser pura coincidencia o, por el contrario, tener alguna explicación fisiopatológica. Dos estaban en tratamiento con metilfenidato  30 mg/día y otra con lisdesanfetamina 50 mg/día. No se trata de la inapetencia secundaria a la prescripción de psicoestimulantes y atomoxetina conocida por todos, sino de un cuadro restrictivo encaminado a la pérdida de peso, con distorsión de la imagen corporal y la presentación de conductas compensatorias, especialmente el ejercicio físico intenso.

Mi consulta en Medline tenía como objetivo documentarme sobre situaciones clínicas parecidas, así como de las medidas terapéuticas utilizadas en estos casos. Pueden imaginarse mi sorpresa cuando observo que no hay ABSOLUTAMENTE NADA PUBLICADO!!. Todo lo contrario, me encuentro  con la descripción de algunos casos en donde se habían prescrito, tanto en la bulimia nerviosa, como en un caso de anorexia.

Empíricamente al menos, los psicoestimulantes y la atomoxetina deberían estar contraindicados en los trastornos alimentarios; más aún, en púberes y adolescentes que estén en tratamiento, deberíamos tener presente la posibilidad de que puedan presentarse y fundamentos neurobiológicos relacionados con la ingesta de alimentos no faltan: Guido Frank, investigador y especialista en psiquiatría infantil de la Universidad de San Diego, puso de manifiesto a través de técnicas de neuroimagen funcional el incremento de la actividad dopaminérgica en los ganglios basales de pacientes con anorexia nerviosa, justamente lo que hacen los psicoestimulantes en los pacientes con TDAH. Por tanto, mientras no se demuestre lo contrario, no se deberían prescribir los psicoestimulantes en pacientes con TCA; por el contrario, ante pacientes en edad puberal y adolescentes en tratamiento por TDAH, debemos reforzar nuestra precaución interrogando en los seguimientos sobre corporalidad e ingesta. Sospechemos cuando existe una pérdida de peso imprevista y ante aquellas situaciones en las que las pacientes se resisten a reajustes a la baja del tratamiento.

Fuente:

http://tdahalmeria.com/psicoestimulantes-y-anorexia-nerviosa/#

El gran negocio de los psicoestimulantes: “No todo es limpio”

 

Dr. Joaquín Día Atienza

Seré breve y claro porque, según creo, lo que expondré seguidamente es un asunto bastante local. Como todos sabemos algunos de los fármacos han pasado a ser genéricos. La Administración obliga a las empresas que comercializan un fármaco liberado de la patente a que cumpla unos mínimos requisitos de biodisponibilidad que lo hagan lo más equivalente posible al previamente liberado. Me refiero al Concerta y su reciente liberalización, al menos en las presentaciones de 18, 36 y 54 mg. El precio del Concerta es el mismo que el genérico, por lo que por derechos del "que paga" se le debería dar el que el desee. Sin embrago, en Almería esto no es así. Como hemos tenido problemas de secundarismos importantes por los cambios en farmacia del Concerta por el genérico, hemos pedido a los padres que, debido a que el precio es el mismo, en farmacia no le cambien al genérico. Sin embargo, los farmacéuticos se han negado a hacerlo por lo que se ha indagado para ver cuál puede ser el motivo. La "malas lenguas" dicen, sin que yo pueda confirmarlo, que los farmacéuticos son gratificados con otros productos del laboratorio que fabrica el genérico a cambio de un determinado número de envases vendidos. Si no hay otro motivo, me cuesta creer la negativa de los farmacéuticos al cambio. De ser así la Administración debería llevar a los tribunales de justicia a aquellos que antepongan su bienestar económico a la justicia, es decir, que comercialicen con la desgracia de los demás. Esto podría quedar aquí, pero hay más. NADIE ME HA PRESENTADO EL GENÉRICO, NADIE ME HA EXPLICADO LA EQUIVALENCIA, LA BIODISPONIBILIDAD . LO QUE SI TENGO CLARO, CONJUNTAMENTE CON MIS COMPAÑEROS, ES QUE LOS GENÉRICOS DEL METILFENIDATO ESTÁN DANDO PROBLEMAS EN ALGUNOS PACIENTES. Espero que se imponga los derechos del usuario, es decir, del que paga.

Fuente:

http://diazatienza.es/

TDA/H y DSM 5: ”Tanta agua se le echó a la leche que dejó de serlo”

 

Joaquín Díaz Atienza

 

Quiero realizar en este post una pequeña reflexión sobre los criterios que utilizamos los clínicos para realizar el diagnóstico del TDAH. La pertinencia de esta reflexión se fundamenta en el hecho evidente de la difusión frívola que se está realizando sobre este grave problema de salud pública; frivolidad favorecida por intereses extrasanitarios y especialmente sostenidos por la industria farmacéutica.

CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO

En psiquiatría y psicología clínica solemos adoptar dos modelos bien diferentes a la hora de realizar el diagnóstico de cualquier trastorno paidopsiquiátrico: el modelo dimensional y el modelo categorial.

• El modelo dimensional realiza el diagnóstico a través de la clínica y, fundamentalmente, el grado de interferencia que un determinado problema origina en el individuo. Parte del supuesto real de que la expresión psicopatológica y de normalidad no presentan un punto de corte a partir del cual podamos afirmar o negar la existencia de psicopatalogía. Personalmente, opino que es el más apropiado en la infancia en donde la mayoría de las veces nos enfrentamos a criterios dados por los padres y/o profesores, con toda la subjetividad que esto comporta, así como la amplia variación de la normalidad existente durante el desarrollo. Todos los que trabajamos en psiquiatría infanto-juvenil sabemos cómo es necesario ir cambiando los diagnósticos de bastantes patologías, debido a los cambios que experimenta el niño en su expresión conductual y emocional a lo largo del desarrollo. Es el utilizado por la CIE de la Organización Mundial de la Salud.

Por tanto, este modelo o paradigma parte del supuesto de que la conducta se mueve en un gradiente que va desde la más absoluta normalidad, a lo que podemos considerar como patológico. De aquí que lo patológico deba definirse, no sólo por la “cantidad” o dimensión cuantitativa del síntoma, sino también por el grado de interferencia que el síntoma produce en la vida social, escolar y familiar del sujeto que la padece.

En definitiva, este método en tan bueno para el diagnóstico clínico como incierto para su uso estadístico.

• El modelo categorial, utilizado por el DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría, suele utilizar un listados de síntomas para cada categoría diagnóstica: si se cumplen un cierto número de ellos, se realizará un diagnóstico positivo. Si no se cumplen, se descarta el diagnóstico.

El DMS III nace con la intención de delimitar científicamente, es decir con un grado de evidencia, validez y fiabilidad suficientes, lo normal de lo patológico. Hasta 1980, el diagnóstico psiquiátrico era bastante inconsistente y poco fiable, cada escuela (psicoanalítica, organodinamista, fenomenológica, empirista etc…) era propensa a utilizar sus propios criterios, a pesar de los esfuerzos de la OMS por generar acuerdos universales entre los profesionales.

Es en este contexto de crisis en donde surge el DSM III. Se realiza un gran esfuerzo por dar consistencia epidemiológica y validez estadística a las entidades descritas, dejando la puerta abierta a posibles cambios en revisiones posteriores en base a los resultados epidemiológicos de las investigaciones clínicas y longitudinales que se pusieron en marcha.

A pesar del peso que las aseguradoras y las mutuas tuvieron en su creación, hay que reconocerle al DSM III el gran paso que supuso hacia una psiquiatría científica.

Justamente, su metodología diagnóstica originó un mayor acuerdo entre los diferentes profesionales a la hora de realizar el diagnóstico. Se pusieron en marcha estudios epidemiológicos que contribuyeron a establecer la sensibilidad y la fiabilidad diagnóstica de sus criterios, así como la estabilidad de cada trastorno a lo largo del tiempo. Finalmente, se pudieron realizar ensayos clínicos con fármacos utilizando unos criterios de inclusión y exclusión muchísimo más sólidos. Es aquí en donde la industria farmacéutica descubre una fuente de riqueza inagotable, no solo por la posibilidad de crear fármacos cada vez mejores, sino también porque su influencia sobre los criterios diagnósticos podían ampliar considerablemente en número de “enfermedades” con la indicación del consiguiente medicamento…. Y así ha sido.

En este post me limito a analizar cómo han evolucionado los criterios diagnósticos del TDAH.

EL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM)

La revolución paradigmática en psiquiatría comienza con la publicación del DSM – III ya que se basaba en criterios de investigación, contribuyendo así a que pudiera hablarse de fiabilidad, validez, falsos positivos, falsos negativos… En definitiva, se podía utilizar un lenguaje comprensible para los clínicos y para la comunidad científica.

Otros aspecto muy importante es que introduce la clasificación multiaxial, obteniéndose una visión mucho más holística de la enfermad.

• EL DSM – III.

El gran aporte del DSM-III ha sido el poder hablar de lo mismo cuando se hacía referencia a un trastorno mental dando una mayor fiabilidad a las publicaciones científicas, a los diagnósticos clínicos y especificidad a los tratamientos farmacológicos.

La utilización de los cinco ejes proporcionó la posibilidad de ponderar los factores psicosociales, las enfermedades concurrentes y el grado de interferencia en cada trastorno. Sin embargo, el DSM no es un tratado de psicopatología o de clínica psiquiátrica, sino unos criterios para dar mayor fiabilidad al diagnóstico y su uso en investigación.

La engañosa sencillez de uso, dio lugar a su rápida difusión y utilización por parte de todo el mundo, pertenezca o no a las profesiones sanitarias. Hoy, todo el mundo se atreve a realizar el diagnóstico de TDAH, incluyendo a los padres y a los propios sujetos, especialmente adolescentes y adultos.

El DSM – III distinguía tres sub-categorías bajo el apartado de TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (véase figura 1)

Figura 1. Sub-categorías del TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

 

Partiendo del déficit de atención como síntoma cardinal, diferencia entre EL DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, SIN HIPERACTIVIDAD Y EL RESIDUAL. Estas sub-categorías debía cumplir una serie de requisitos que se explicitan en la figura 2.



Figura 2. Criterios en el DSM -III

 

Varios son los supuestos importantes para el diagnóstico (Figura 2):

1. En cuanto a TDAH, deben darse siempre el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad.

2. Los síntomas suelen ser más manifiestos entre los 8 y 10 años, disminuyendo su intensidad con la edad y siendo más graves cuanto más jóvenes.

3. Deben presentarse en varios ambientes, aunque no todos tendrían el mismo valor interpretativo dándole, en caso de discrepancia, más valor a los escolares.

4. La clínica debe presentarse antes de los seis años y durar más de seis mes.

Estos criterios, como veremos seguidamente, se adaptan mejor a la clínica que los propuestos en el DSM 5.

1. En cuanto al TDA proponen los mismos criterios que para el TDAH, excepto la presencia de hiperactividad, aunque sí la impulsividad.

2. En cuanto al TDAH Residual, El individuo debe cumplir los síntomas de TDAH, aunque la hiperactividad puede haber desaparecido.

· DSM 5

Esperábamos un avance significativo en el DSM 5 con respecto a las nuevas exigencias para el diagnóstico de TDAH. Sin embargo, la gran mayoría de los profesionales nos sentimos defraudados, porque, ¿qué debemos pedir a un manual de diagnóstico?.

1. Cuando se realiza un test de diagnóstico hay dos aspectos básicos a tener en cuenta dependiendo de la utilización que queramos hacer del mismo: Si yo deseo que no se me escape ningún “caso” lo hago más sensible, a costa de que aparezcan falsos positivos. Este procedimiento es el ideal ante enfermedades graves sobre las que se necesita una intervención urgente e inmediata. Esto se realiza a costa de la especificidad. Si lo que deseo es dar seguridad al diagnóstico, el test lo hago más específico a costa de la sensibilidad.

¿Conocemos cual es la especificidad y la sensibilidad del DSM 5?. No. Sin embargo, por los cambios introducidos, podemos anticipar que aumentará la sensibilidad y reducirá la especificidad. En otras palabras, el incremento de FALSOS POSITIVOS será mayor que con las anteriores ediciones. ¿En qué argumento esta afirmación? (Figuras 3 y 4)

1. Si anteriormente se afirmaba que la mayor gravedad y frecuencia de los síntomas se presentaban entre los 8 y 10 años, ahora nos encontramos que la edad máxima se sitúa a los 12 años y no a los seis.

2. Cuanto más jóvenes (inferiores a los 17 años), se exigen más síntomas con respecto a los mayores de 17. No se dan argumentos clínicos, ni científicos consistentes en el establecimiento de estos criterios.

3. La presencia de estos síntomas en otros trastornos paidopsiquiátricos y la posibilidad del doble diagnóstico disparará el diagnóstico del TDAH.

Figura 3. Criterios del DSM 5

 

4. Aunque desaparece la clasificación en subtipos, esto no supone un avance, sino la confusión producida por unos límites más difusos entre las diversas presentaciones.

 

Figura 4. Presentaciones y criterios de gravedad.

·

CONCLUSIÓN

Si el DSM, en todas sus versiones, se utiliza fundamentalmente para el diagnóstico ¿qué interés puede haber que pierda especificidad, es decir, que aumenten los falsos positivos?.

1. Podría entenderse si se utilizara para investigaciones epidemiológicas de campo, útiles para la planificación sanitaria.

2. Podría entenderse si se tratara de una enfermedad con una alta morbimortalidad en donde no se nos puede escapar ningún caso positivo.

Pero nada de esto sucede. Sólo sale beneficiada de este entuerto la industria farmacéutica, ya que una vez realizado el diagnóstico lo que procede es el tratamiento farmacológico.

Por tanto, estoy con aquellos científicos y clínicos que, por una cuestión de ética, de responsabilidad y de respeto a la infancia y al ser humano, no asumen los criterios de una manual vendido a intereses extrasanitarios.

Fuente:

http://diazatienza.es/

Tics y psicoestimulantes (metilfenidato y anfetaminas). Documento para padres

 

Joaquín Díaz Atienza

INTRODUCCIÓN

(Trabajos anteriores a la publicación del DSM -III) (1)

Ha sido siempre una preocupación para los profesionales y padres la posibilidad de que los psicoestimulantes induzcan, o empeoren, los tics. En esta preocupación se incluye la posibilidad de que, incluso, pudieran desencadenar un Síndrome de La Tourette (2) (ST). Los antecedentes científicos que sostenían este temor se remontan al trabajo de Golden (1974) cuando publica un caso con TDAH que, tras la prescripción de metilfenidato, presentó un ST. Posteriormente, Denckla y cols (1976), a pesar de

que en su revisión de casos hablan de la reducida incidencia de los tics en niños con psicoestimulantes – menor del 1,3% -, insisten en que se debe ser precavido ante esta posibilidad, ya que, si existían tics previos al tratamiento, estos empeorarían e, incluso, en determinados casos podrían no remitir después de suspender la medicación.

La publicación de casos se va sucediendo en el mismo sentido, así Pollack y cols (1977) plantean que la presentación de ST en un caso con antecedentes familiares de tics apoyaría la hipótesis de que el riesgo de los psicoestimulantes se debería a un incremento de la actividad catecolaminégica (3) cerebral. Recomiendan precaución cuando existan antecedentes de tics o ST en familiares de niños con TDAH. Bremness y col (1979) publica un nuevo caso en donde, según los autores, aparece un TS secundario a la prescripción del metilfenidato.

Todas estas publicaciones aisladas van generando entre los profesionales una preocupación creciente frente a los posibles riesgos de originar un trastorno por tics, incluyendo el ST, con los psicoestimulantes. Sin embargo, estos estudios adolecen de un sesgo muy importante: la falta de unificación de criterios clínicos para realizar el diagnóstico de TDAH. En estas muestras es más que probable que se incluyeran niños con otras comorbilidades no diagnosticadas. De otra parte, aunque fuera desde el punto de vista empírico, había justificación teniendo en cuenta la buena respuesta terapéutica de los tics frente a los fármacos antidopaminérgicos (4), justamente aquellos que presentan una actividad contraria a los psicoestimulantes.

DÉCADA DE LOS 80

Durante los 80 persiste la convicción de que los psicoestimulantes incrementan de forma significativa el riesgo para la parición de tics. Aquí ya se manejan unos criterios diagnósticos bastante homologables a los que utilizamos hoy. También se recomienda tener en cuenta, antes de prescribir el metilfenidato, los antecedentes de tics en la familia, ya que estos actuarían como un contexto de riesgo añadido (Lowe y cols, 1982).

Sin embargo, una investigación con un pequeño número de caso (cuatro), aunque controlado y simple ciego (5) (Sverd y cols, 1989), crea el primer cuestionamiento de lo que hasta ese momento se consideraba como algo totalmente resuelto. Los cuatro casos padecían, previamente al inicio del tratamiento con metilfenidato, un ST. Los resultados demostraron, en esta pequeña muestra, que los síntomas del TDAH mejoraron y que el metilfenidato no incrementó la frecuencia de los tics. Por otra parte se observó que a pequeñas dosis tres de ellos incrementaron los tics y no a dosis mayores. Estos investigadores llegaron a la conclusión de que existe relación entre el metilfenidato y la presentación de tics, que esta relación no depende de la dosis y, por último, que los cambios en la dopamina estarían detrás de los resultados encontrados.

Por tanto, y a pesar de este último trabajo, la mayoría de los investigadores mantenían la prudencia de prescribir con precaución cuando existían antecedentes personales y/o familiares de tics, así como en cualquier niño tratado. De otra parte, este trabajo sentó las bases para otros posteriores.

DÉCADA DE LOS 90.

Durante este periodo la mayoría de las investigaciones iban encaminadas a confirmar los hallazgos de la década anterior aunque con el diseño de los ensayos más depurado desde el punto de vista metodológico. Así, Borcherding y cols (1990) estudian una muestra de 45 niños con TDAH y otras alteraciones psiquiátricas comórbidas: trastornos compulsivos graves tratados con metilfenidato y anfetamina. Se trataba de un ensayo clínico doble ciego en donde se estudiaron los efectos secundarios a distintas dosis. Los resultados pusieron de manifiesto que la anfetamina exacerbó los síntomas obsesivos y el metilfenidato los tics.

Gadow y cols (1992) investigaron la evolución de los tics en 11 niños prepuberales que padecía esta comorbilidad – tics y TDAH – a los que se les administraron dosis crecientes de metilfenidato: 0.1, 0. 3 y 0.5 mg/kg de peso durante 2 semanas en un ensayo clínico doble ciego. A cada niño se le observó en clase durante las tareas, en el comedor y en recreo durante, al menos, unas veinte horas. Se evidenció que, efectivamente, el metilfenidato mejoraba la hiperactividad y conductas disruptivas durante las clases y las conductas agresivas durante la comida y el recreo. También se incrementaron los tics vocales durante las clases y la comida. Los tics motores no se modificaron. Otro aspecto fue que la dosis que más afectó a los tics fue la prescripción de 0,3 mg/kg. Solo un niño experimentó incremento de los tics motores.

Si la investigación anterior se centró básicamente en la modificación de los tics con la prescripción del metilfenidato, Lipkin y cols (1994) lo que investigaron fue la incidencia de tics y discinesias (6) en niños sin que presentaran estos trastornos antes del tratamiento con metilfenidato. La muestra comprendió 102 niños en tratamiento con psicoestimulantes con un diseño transversal (7).La incidencia de movimientos anormales fue del 9%, uno de ellos había desarrollado un ST (0.8%). En la presentación de los tics o discinesias no influyó ni la edad, medicación (tipo de psicoestimulante), dosis, historia previa de tics ni los antecedentes familiares.

Las investigaciones anteriores, aunque no eran concluyente por su metodología, sí que pusieron en evidencia la necesidad de investigar con mayor profundidad las relación entre el metilfenidato, y los psicoestimulantes en general, y no solo la presentación de tics sino también evaluar los riesgos que implicaba su prescripción en niños con TDAH y con tics. Tal vez haya sido el equipo de Gadow el que más ha profundizado en este proyecto. A su investigación de 1992, se le añaden otras posteriores que, de alguna manera, han contribuido de forma definitiva a generar entre los profesionales la opinión que hoy tenemos acerca de la asociación TDH /TICS/METILFENIDATO. Estos investigadores replican el estudio del 92 (Gadow y cols, 1995) pero con una muestra mayor – 34 niños- y en las mismas condiciones doble ciego del anterior. Sus conclusiones son que, si bien mejoran las conductas de hiperactividad y disruptivas en el aula, así como la agresividad en todos los contextos, la administración de dosis bajas pueden empeorar los tics motores aunque en la mayoría de los niños no producía este empeoramiento. La dosis de mayor riesgo fue la de 0.1 mg/kg.

Otro aspecto interesante, que en nuestro país no tiene mucho sentido, es la comparación entre la anfetamina y el metilfenidato y el empeoramiento de los tics. La mayoría de los autores sostienen que el metilfenidato es mejor tolerado que las anfetaminas (Castellanos y cols, 1997).

Gadow y cols (1999) estudian nuevamente en un ensayo doble ciego controlado aunque de mayor duración – ocho semanas – los efectos del metilfenidato tanto sobre la semiología conductual como sobre los tics en una muestra de 34 niños. Posteriormente, ya de forma no controlada, aunque los evaluadores eran ciegos respecto al tratamiento, se evaluaron cada seis meses durante dos años. Las conclusiones a las que llegan estos investigadores fueron que, en términos generales, el tratamiento con metilfenidato en niños con tics comórbidos, era bastante seguro, aunque no en todos los casos. Por ello recomendaban que en los casos de comorbilidad se establezca una monitorización ya que existe la posibilidad de que en determinados casos los tics puedan empeorar.

Law y col (1999) realiza un estudio doble ciego y cruzado (8) con metilfenidato frente a placebo. Al final de estudio quedaron 72 niños. Los resultados, a mi juicio, fueron sorprendentes: el 19,6 % de los niños con metilfenidato desarrollaron tics frente al 16,7% de los que tomaban placebo. Empeoramiento de los tics se presentó en el 33% de los niños con metilfenidato frente al 33% de los que tomaban placebo. Concluyendo, por tanto, que no hay diferencias entre el metilfenidato y el placebo (sustancia inactiva farmacológicamente) en cuanto al riesgo de desencadenar o empeorar los tics. Sin embargo, la mortalidad experimental (9) fue mayor del 25 % por lo que a nuestro juicio las conclusiones hay que releerlas con suma precaución.

Quisiéramos concluir esta primera parte realizando un resumen de las diferentes posiciones que se han venido manteniendo. En primer lugar, aquellos que mantiene la ocurrencia de tics con los psicoestimulantes. Esta ocurrencia vendría acompañada de una agravación en aquellos que previamente los presentaban. Los investigadores que sustentan esta posición recomiendan la monitorización de los pacientes, especialmente los que ya presentaban la comorbilidad. En segundo lugar, los que no encuentran diferencias significativas y defensores que, frente a los riesgos, los resultados son significativamente mayores.

Existe una tercera postura que defiende que la retirada de la medicación originaría la presentación o empeorarían los tics. Como investigación relevante de esta última postura queremos resumir la investigación de Nolan y cols (1999). Para estos investigadores en su trabajo a doble ciego y frente a placebo la supresión a medio y largo plazo del tratamiento con psicoestimulante no empeoran los tics.

Por tanto, parece que los hallazgos encontrados tienen, más que ver con características individuales que con la medicación propiamente dicha.

A PARTIR DEL AÑO 2000.

Si hay una característica que defina el momento actual es el convencimiento en la mayoría de las publicaciones de que no solo hay que restarle importancia pronóstica a la aparición de tics durante el tratamiento con psicoestimulantes, sino que tampoco la presencia inicial de los mismos tampoco supone una contraindicación absoluta.

Sin embargo, esto no significa que debamos minimizar este problema. Hay investigaciones como la de Guegant y col (2000) que insisten que bastantes secundarismos al metilfenidato aparecen tardíamente y que la mayoría de los seguimientos en las investigaciones son excesivamente cortos. Aconsejan que las investigaciones debieran contemplar esta circunstancia.

Desde hace tiempo se ha intentado relacionar el TDAH, los tics y el trastorno obsesivo-compulsivo. En esta línea, un equipo alemán (Moll y col, 2001) estudia la posible relación entre los tics y el TDAH. Emplean la estimulación magnética cerebral con el objetivo de encontrar algún tipo de similitud funcional intracortical entre los pacientes con tics y los aquellos que padecen TDAH. En los niños que presentan tics, según estos autores, existiría un déficit en los mecanismos intracorticales de inhibición. El metilfenidato induciría esta disminución. Concluyen que en los niños hiperactivos ya existiría un déficit en los mecanismos de inhibición intracortical y el metilfenidato aumentaría este déficit traspasando el umbral que daría lugar a los tics.

En una revisión retrospectiva, Varley y cols (2001), llegan a la conclusión que el 8,3% de los niños con metilfenidato presentarán tics y que éstos aparecerían en los más jóvenes. Para estos investigadores los tics no guardan una relación dosis / dependiente. Por tanto, para ellos si mantienen la relación edad/dependencia. Esta opinión es mantenida por Wolraich y cols (2001). Estos últimos realizan un ensayo clínico controlado con metilfenidato OROS llegando a la conclusión que son un reducido número de niños los que presentan tics y aconsejando no retirarlo teniendo en cuenta el binomio beneficio/riesgo.

Debido a que se mantiene la polémica, el Tourette’s Syndrome Study Group (2002) teniendo en cuenta, tanto la evolución de los tics en niños con metilfenidato, así como los beneficios que reporta su administración, defiende la posición de mantenerlo y, en los casos en donde se produzca un empeoramiento de los tics, asociar la clonidina.

Sin embargo, la situación no queda definitivamente resuelta como veremos en la revisión de Kurlan (2003) y de Palumbo y cols (2004). Para el primero, si bien la presencia de tics no contraindica la prescripción de psicoestimulantes, el mejor tolerado sería el metilfenidato. Los segundos realizan una revisión de tres ensayos clínicos controlados y dos no controlados. En los tres ensayos clínicos la presentación de tics fue indiferente entre el placebo (3,7%), el metilfenidato OROS (4,0%), y el metilfenidato de liberación rápida (2,3%). Tampoco encontraron relación entre la dosis y la presentación de tics. Sin embargo, una vez más, encuentran que la presentación de tics tiene una estrecha relación con la historia personal y/o familiar de tics.

CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta los conocimientos actuales respecto a los tics y psicoestimulantes, yo recomendaría lo siguiente:

• Cuando tengamos la necesidad de prescribir el metilfenidato y no existan antecedentes de tics, ni personales ni familiares, se realiza sin monitorización obligada.

• En el supuesto de antecedentes personales de tics o que presenta tics simples, se puede prescribir el metilfenidato, aunque con monitorización de los mismos en cuanto a topografía, cantidad y complejidad. Si estos se agravan, yo personalmente soy de la opinión de cambiar a la atomoxetina, antes de introducir la clonidina, debido a las hipotensiones que ésta produce.

• Cuando existan antecedentes familiares de tics también es recomendable la monitorización. Si se presentaran, adoptar la misma aptitud que en el punto anterior.

• Espero que este documento, sirva para que los padres sepan a que atenerse y se impliquen directamente en la responsabilidad que siempre conlleva la prescripción de medicación en pediatría.

1 Hemos divido esta revisión en un antes y después de la publicación del DSM -III debido a que los diagnósticos de TDAH anteriores a esta publicación eran muy heterogéneos y escasamente fiables, aunque para simplificar el texto hablamos siempre de TDAH.

2 Síndrome de Gilles de La Tourette: Enfermedad neurológica caracterizada por la presencia crónica de tics complejos, así como otros problemas neuropsiquiátricos.

3 Aumento de la acción de la dopamina (en este caso). Neurotransmisor cerebral.

4 Dopaminérgico / antidopaminérgico: que aumentan o disminuyen la actividad de la dopamin a.

5 Se dice simple ciego cuando solo el investigador no conoce el tipo de tratamiento y doble ciego cuando ni el paciente ni el investigador conocen si se está tomando el medicamento o placebo (sustancia inactiva farmacológicamente).

6 Discinesias: movimientos anormales que se presentan, normalmente, con los neurolépticos.

7 Transversal: se estudia en un momento dado la presencia o no de tics. Los pacientes no se asignan aleatoriamente al estudio.

8 Cruzado: cuando todos los niños en estudio toman sustancia activa y placebo de forma alternativa.

9 Mortalidad experimental: casos que abandonan el estudio antes de terminar ésta.

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Fuente:

http://diazatienza.es/tics-y-metilfenidato-documento-para-padres/

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): nuevos criterios diagnósticos

 

M.ª Dolores Palomino Aguilar

Lo que caracteriza principalmente al trastorno por déficit de atención e hiper­actividad (TDAH) es la presencia persistente de falta de atención¹ o dificultad para mantenerla en el tiempo, acompañada o no de hiperactividad o actividad mayor a la esperada, e impulsividad tanto emocional como conductual, que interfieren y dificultan el funcionamiento y desarrollo familiar, social y educativo.

Clasificación
Los criterios diagnósticos para su clasificación (tabla 1) han sido recientemente modificados y se recogen en la última y quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), DSM-V², publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría en mayo de 2013, cuya versión española estará pronto disponible. Cabe destacar la inclusión de pacientes adultos, así como la ampliación de la edad (de los 6 a los 12 años) para la aparición de síntomas. Para un claro diagnóstico, deberán cumplirse 6 síntomas de inatención y/o 6 de hiperactividad-impulsividad en menores (y 5 para adultos), que deben aparecer antes de los 12 años. Los síntomas deben estar presentes en más de un entorno (como casa, escuela o trabajo), y no deben poder explicarse por algún otro trastorno mental; también deberán interferir negativamente en la vida social, académica, familiar y/o laboral del paciente.

 

El DSM-V clasifica el trastorno atendiendo a la presencia de los síntomas en:
• Presentación predominante con falta de atención. Se cumplen los criterios de falta de atención (A1), pero no los de hiperactividad/impulsividad (A2) durante más de 6 meses. Estos menores suelen ser distraídos, no prestan atención a los detalles, y cometen errores frecuentes en las instrucciones orales o escritas. No suelen acabar las tareas ni alcanzar el objetivo, y cambian fácilmente el foco de atención. Son niños poco agresivos, pero su bajo rendimiento escolar, en juegos y deportes, los hacen impopulares. Pierden y olvidan cosas, y esto dificulta su vida cotidiana. Los síntomas de inatención son los que más perduran en el tiempo. Los adultos son desorganizados, olvidadizos, pierden constantemente llaves, móviles, gafas, etc., y les cuesta organizar el tiempo y el trabajo.
• Presentación predominante hiperactiva/impulsiva. Se cumplen los criterios A2 de hiperactividad/impulsividad, pero no los A1 de falta de atención durante, al menos, 6 meses. La hiperactividad les hace difícil permanecer quietos o sentados en situaciones que otros niños de su edad sí toleran (clase, comidas, viendo la televisión, cine...). No pueden estar callados, son agotadores, ruidosos y suelen tener más accidentes. Interrumpen frecuentemente al profesor y a los compañeros, y los castigos en casa y en el colegio son frecuentes. En adultos se manifiesta como inquietud o intranquilidad, hasta el punto de desconcertar a otros con su actividad. La impulsividad hace que los niños sean impacientes, y que hagan y digan lo primero que se les ocurre sin pensar en las consecuencias de estas acciones. A menudo contestan antes de que se haya terminado de formulárseles la pregunta. Hacen comentarios desafortunados, interrumpen constantemente, y les resulta muy difícil guardar el orden o esperar su turno, lo que les suele acarrear problemas en casa y en la escuela. No aprenden de sus errores, y caen en ellos una y otra vez. Si no son tratados debidamente, esta impulsividad será la característica que más consecuencias a largo plazo presentará debido al deseo de recompensa inmediata: abuso de sustancias, cambios de pareja, de trabajo, accidentes, situaciones de peligro... En adultos puede llevarles a la toma de decisiones erróneas debido a la precipitación.
• Presentación combinada. Se cumplen los criterios de falta de atención y de hiperactividad/impulsividad A1 y A2 durante más de 6 meses. Es el subtipo más común³. Por sus características, estos pacientes con frecuencia sufren accidentes, ya que difícilmente calibran el peligro de sus acciones. La falta de atención y el exceso de actividad pueden conllevar además problemas graves de aprendizaje, aunque su capacidad intelectual sea normal o superior, provocando frecuentemente fracaso escolar. Es muy común que presenten también problemas emocionales, ya que suelen sufrir amonestaciones, castigos y el rechazo de los compañeros por el descontrol casi continuo que padecen, lo que les provoca una baja autoestima, ya que además tienen escasa tolerancia a la frustración. Con frecuencia presentan comorbilidades asociadas si no reciben el tratamiento correcto, y entre ellas las más comunes son los problemas de conducta y los emocionales, como la depresión y la ansiedad.
Además de esta clasificación, según el DSM-V habrá que especificar la gravedad de los síntomas:
• Leve: existen pocos síntomas y no deterioran en exceso la capacidad laboral o social.
• Moderado: los síntomas presentes y el deterioro funcional están entre «leve» y «grave».
• Grave: existen muchos síntomas, o varios particularmente graves, y provocan un marcado deterioro en el funcionamiento social u ocupacional.
Y también habrá que especificar si el trastorno está en remisión:
• En remisión parcial: los síntomas existieron, pero en los últimos 6 meses han disminuido, aunque aún causan daños crónicos en la actividad laboral, social o académica.

El TDAH puede considerarse el problema psiquiátrico más común a escala mundial en niños y adolescentes, con una alta incidencia también en la edad adulta. La prevalencia aceptada actualmente es del 5% para menores, y del 2,5% en adultos². En cuanto al género, es más frecuente en varones¹, a razón de 2/1 para el tipo inatento, llegando a 4/1 para el tipo hiperactivo-impulsivo. Estos datos tal vez reflejen un infradiagnóstico en niñas, que suelen padecer más el tipo inatento y tienen menos probabilidades de presentar comportamientos disruptivos o problemas de conducta que los varones. En la etapa preescolar, la actividad motora excesiva suele ser el síntoma que más llama la atención, aunque es más frecuentemente diagnosticado en los años de escuela primaria, cuando la falta de atención se hace más preocupante y se traduce en dificultades escolares. En la adolescencia temprana, el TDAH puede verse complicado con comportamientos o comorbilidad desafiante o antisocial o con trastornos del humor. Al acercarnos a la edad adulta, la hiperactividad motora va disminuyendo, pero persiste la falta de atención, la intranquilidad, la impulsividad y la desorganización. En adultos, el TDAH se presenta comúnmente asociado a alguna comorbilidad, como trastornos de ansiedad o del humor. Debe tenerse en cuenta que la presencia de los síntomas varía mucho dependiendo del entorno. Esta presencia será menor si se reciben recompensas constantemente por un comportamiento apropiado, o si está supervisado, o si se trata de un contexto nuevo o de actividades especialmente atractivas.

Etiología
En cuanto a su etiología, se trata de un trastorno de origen multifactorial cuyas diferentes causas contribuyen de diversas maneras a sus manifestaciones clínicas^3,4. Existe una predisposición genética demostrada, interrelacionada con otros factores:
• Factores biológicos. Como problemas que afectan a la salud de la madre en el periodo de gestación (drogas, tabaco, consumo de alcohol durante el embarazo, eclampsia, corta edad...), o al recién nacido (prematuridad y alteraciones cerebrales, entre otras).
• Factores ambientales. Como inestabilidad familiar, desarraigo, adopción...
• Factores neurológicos. Entre éstos, se ha comprobado por resonancia magnética el menor tamaño de cerebro, cerebelo, cuerpo calloso y núcleo caudado en menores con TDAH, que suele normalizarse a los 10-18 años. También destaca la implicación de la dopamina y la noradrenalina, que son los neurotransmisores preferentemente implicados en la fisiopatología del TDAH. La regulación de su actividad constituirá la base de su tratamiento farmacológico⁵. Ambos son esenciales en el funcionamiento de los sistemas atencionales, y la dopamina, además, en la regulación motora.

El TDAH puede coexistir normalmente con otros problemas psiquiátricos que dificultan su diagnóstico, pronóstico y tratamiento, como los trastornos del comportamiento (trastorno negativista desafiante o trastorno disocial), trastornos del humor (depresión, distimia o trastorno bipolar), trastornos de ansiedad, manías, autismo y síndrome de Asperger o aparición de tics nerviosos. Cuanto más tarde se diagnostique y se instaure un tratamiento, más posibilidades existen de desarrollar trastornos comórbidos6. Más del 50% de los niños con TDAH presentan al menos un trastorno comórbido, y en la edad adulta esta asociación complica mucho el diagnóstico7. Los más frecuentes se encuentran detallados en la tabla 2.

 

 

Tratamiento
Aunque el tratamiento farmacológico del TDAH ha demostrado mayor eficacia por sí solo que la terapia psicosocial y educativa, actualmente se recomienda la combinación de ambas estrategias; es decir, debe realizarse un tratamiento multimodal en el que se involucre todo el entorno familiar, escolar y social del menor^8-10. En casos de comorbilidad con trastorno negativista desafiante (TND), trastorno de conducta, ansiedad o depresión, las terapias psicológica y pedagógica están especialmente indicadas. El tratamiento psicológico y educativo deberá incluir varios aspectos fundamentales, como educación del menor, entrenamiento de los padres e intervención en el ámbito académico o escolar. El tratamiento farmacológico es necesario en más del 80% de los casos diagnosticados debidamente; no obstante, se aconseja que un especialista lleve a cabo un diseño personalizado de cada tratamiento para cada caso, en el que bien pueden compaginarse el tratamiento farmacológico con la terapia psicoeducativa. En la actualidad no se dispone de tratamiento curativo para el TDAH: los fármacos se limitan a aliviar los síntomas mientras se están utilizando. La farmacoterapia del TDAH comercializada en España se resume en la tabla 3.

 

 

Clorhidrato de metilfenidato¹¹
Ha sido hasta hace poco el único estimulante indicado para el tratamiento del TDAH disponible en España, y es el fármaco de primera elección para este trastorno desde su comercialización a finales de los años cincuenta. Su uso está aprobado para niños mayores de 6 años y adolescentes, y ha demostrado su eficacia en el 60-75% de los casos: reduce las manifestaciones clínicas de inquietud, inatención e impulsividad, aumenta la calidad de las relaciones sociales, disminuye la agresividad y mejora la obediencia. También ha demostrado la mejoría de la agresividad y del TND, así como del rendimiento académico y las actividades escolares. Su mecanismo de acción en el TDAH no está aún esclarecido. Al parecer, bloquea el transportador presináptico de la dopamina y la noradrenalina, impidiendo su recaptación a la neurona presináptica. Aumenta además la liberación de dopamina, incrementando así la concentración de ésta en el espacio presináptico neuronal y aumentando su biodisponibilidad.
Actualmente se dispone en España de varias presentaciones de metilfenidato clasificadas según su forma de liberación y duración del efecto, lo que permite un ajuste individualizado de dosis para cada paciente con la finalidad de conseguir el beneficio terapéutico deseado con el mínimo de efectos no deseados. Son numerosas las reacciones adversas (RAM) del fármaco, siendo las más habituales la pérdida de apetito, el dolor de cabeza, el insomnio, el nerviosismo, las arritmias y algunos trastornos psiquiátricos, como agresividad, ansiedad, depresión e irritabilidad.

Lisdexanfetamina¹²
Es el segundo fármaco estimulante del SNC que se comercializa en nuestro país (desde mediados de marzo de este año 2014, aunque ya se comercializaba en Estados Unidos y estaba aprobado por la Food and Drug Administration [FDA] desde 2007). Se trata de una forma de dextroanfetamina unida al aminoácido lisina que lo inactiva, convirtiéndose así en el profármaco, que se libera a su paso por el tubo digestivo. Se considera un psicoestimulante con escaso potencial de abuso, y mejora los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en el TDAH. Los efectos secundarios más habituales son: falta de apetito, cefalea, insomnio e irritabilidad, así como aumento del pulso y de la presión arterial.

Atomoxetina¹³
Es el primer fármaco no estimulante utilizado en el tratamiento del TDAH en nuestro país desde de 2008. Ha demostrado una efectividad similar a los fármacos estimulantes en el TDAH. También puede considerarse como primera elección en aquellos pacientes con riesgo de abuso de sustancias en los que los estimulantes estarían contraindicados, ya que al no ser estimulante no provoca adicción. Su uso está aprobado para niños mayores de 6 años, adolescentes y adultos, y mejora no sólo los síntomas principales del TDAH, sino también las relaciones sociales y familiares, así como la autoestima. Se trata de un simpaticomimético de acción central sin propiedades estimulantes ni antidepresivas, con indicación en el tratamiento del TDAH. Aunque su mecanismo no está del todo establecido, atomoxetina ha demostrado ser es un inhibidor muy selectivo y potente del transportador presináptico de la noradrenalina. Activa los niveles de noradrenalina y dopamina en la corteza prefontral (efecto beneficioso en el TDAH), pero no así en las regiones corticales (núcleo accumbens y cuerpo estriado) relacionadas con el desarrollo de tics o de riesgo de abusos de sustancias. Aunque el efecto empieza a notarse a partir de unos 15 días tras su primera administración, su duración es mayor que la de los estimulantes, considerándose de unas 24 horas, lo que permite un mejor control de los síntomas durante la noche y las primeras horas de la mañana. Sus reacciones adversas más frecuentes son: falta de apetito, somnolencia, dolores gastrointestinales, náuseas y vómitos, así como trastornos psiquiátricos, tales como ideas de suicidio, aparición de manías, irritabilidad y cambios de humor.

Farmacia comunitaria
Como puede observarse por lo comentado hasta ahora, el TDAH es un trastorno complejo, no hay dos pacientes iguales y será necesaria la participación de varias personas en su tratamiento para conseguir una integración adecuada: paciente, médico, familia, profesores, psicólogos y pedagogos. Cuantos más profesionales conozcan este trastorno tan común y colaboren en su tratamiento, más fácil será conseguir el objetivo. Aunque la implicación de la farmacia comunitaria sería la base para otro artículo, no quisiera dejar de comentar la labor que desde la farmacia puede realizarse a favor de estos pacientes.
Podemos aconsejar a aquellos padres desorientados que acuden a la farmacia comentando algunos síntomas que hacen que sus hijos no cumplan algunos objetivos de comportamiento o de estudios, y derivarlos a las asociaciones de pacientes específicas del trastorno, que son quienes mejor pueden derivar a los especialistas de la zona para un posible diagnóstico o para descartar este trastorno.
Cuando atendemos a pacientes con TDAH que retiran su medicación cada mes, debemos considerarlos como pacientes crónicos y tener muy en cuenta los cambios de dosis o los cambios de fármacos. También deberemos preguntar por aquellos cambios de comportamiento que puedan darse desde la última dispensación, y aconsejar así acelerar la visita al especialista si lo consideramos oportuno.
Asimismo, llevar un control de pulso, la presión arterial, la talla y el peso en la farmacia de manera mensual también es una tarea sencilla y extremadamente útil en estos pacientes, pues facilitará la labor del especialista para evaluar algunos efectos secundarios. Por supuesto, considerar este tratamiento como crónico en estos pacientes nos hará estar pendientes de posibles interacciones con otros medicamentos, que deberán ser valoradas periódicamente. Además, desde las oficinas de farmacia deberemos colaborar para evitar el mal uso o desvío de esta medicación estimulante¹⁴, algo que viene ocurriendo en algunos países en adolescentes y estudiantes, o el mal uso como anorexígeno¹⁵, que también se ha observado recientemente y que tanto daño podría provocar.
El paciente con TDAH tiene un hándicap, como muchas otras personas en la vida, pero existen herramientas adecuadas para lograr su integración total en esta sociedad tan exigente. Con esfuerzo, una familia implicada y profesionales preparados, podemos lograr que alcancen sus sueños y objetivos como cualquier otra persona.

 

Lola Palomino Aguilar es Doctora en Farmacia. Máster Oficial en Atención Farmacéutica. Vocal de Relaciones con AA del COF de Cádiz. Representante de

PLATAFORMA DE FAMILIAS PARA LA CREACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA INFANTO JUVENIL

(Consúltese http://deficitdeatencioneinatencion.blogspot.com.es/2011/11/comunicado-sobre-la-creacion-de-la.html )

 

 

Bibliografía

1. Palomino M.ªD, Martín Calero MJ, Marques G. Implicación del farmacéutico comunitario en la dispensación a pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Un estudio piloto. Pharm Care Esp. 2012; 14 (5): 183-192.
2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifht edition. DSM-V. American Psychiatric Association. San Francisco, 2013.
3. Soutullo C, Díez Suárez A. Manual de Diagnóstico y tratamiento del TDAH. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2007.
4. Ramos-Quiroga JA, Chalita PJ, Vidal R, Bosh R, Palomar G, et al. Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos. Rev Neurol. 2012; 54 (Supl 1): S105-S115.
5. Del Campo N, Chamberlain SR, Sahakian BJ, Robbins TW. The roles of dopamine and noradrenaline in the pathophysiology and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2011; 69(12): e145-e157.
6. Hegerl U, Himmerich H, Engmann B, Hensch T. Mania and attention-deficit/hyperactivity disorder: common symptomatology, common pathophysiology and common treatment? Curr Opin Psychiatry. 2010; 23(1): 1-7.
7. Palomino Aguilar M.ªD. Implicación farmacéutica en la dispensación de atomoxetina y metilfenidato. Tesis doctoral. Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia. Sevilla, 2014.
8. Compains B, Álvarez MJ, Rojo J. El niño con trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDA-H). Abordaje terapéutico multidisciplinar. Anales Sis San Navarra. 2002; 25 (Supl 2): 93-108.
9. Palomino M.ªD, Pérez Guerrero C, Martín Calero MJ. Tratamiento actual del trastorno por déficit de atención e hiperactividad TDAH. Pharm Care Esp. 2013; 15 (4): 147-156.
10. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Ministerio de Ciencia e Innovación, 2010.
11. Catálogo de Medicamentos. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid, 2013.
12. Elvanse®. Ficha técnica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AGEMED. Revisión abril de 2014.
13. Nuevos medicamentos comercializados en España. Atomoxetina. Panorama Actual del medicamento. 2007; 31 (306): 810-819.
14. Shaheen E, Lakhan SE, Kirchgessner A. Prescription stimulants in individuals with and without attention deficit hyperactivity disorder: misuse, cognitive impact, and adverse effects. Brain and Behavior. 2012; 2(5): 661-677.
15. Teter J, McCabe SE, La Grange K, Cranford JA, Boyd CJ. Illicit use of specific prescription stimulants among college students: Prevalence, motives and Routes of administration. Pharmacoterapy. 2006; 26 (10): 1.501-1.510.

 

Fuente:

http://www.elfarmaceutico.es/

 

Relacionadas:

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http://deficitdeatencioneinatencion.blogspot.com.es/2012/06/trastorno-por-deficit-de-atencion.html

http://deficitdeatencioneinatencion.blogspot.com.es/2013/03/publicidades-enganosas-familias.html

Examen de ondas cerebrales para evaluar el trastorno de déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes

COMUNICADO DE PRENSA DE LA FDA

La FDA permite la comercialización del primer examen de ondas cerebrales para evaluar el trastorno de déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) autorizó hoy la comercialización del primer dispositivo médico basado en la función cerebral para ayudar a evaluar el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes de 6 a 17 años de edad. Cuando el dispositivo se utiliza como parte de un examen médico y psicológico completo, puede ayudar a confirmar un diagnóstico de TDAH o apoyar la decisión de un médico de que se deberían realizar pruebas de diagnóstico de TDAH adicionales o para otras condiciones médicas o de comportamiento que producen síntomas similares al TDAH.

Bases para la elección del tratamiento farmacológico en trastorno por déficit de atención/hiperactividad

 

El tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) requiere el diseño de un plan completo e individualizado para cada paciente, familia y entorno, que incluye tres partes principales: psicoeducación y entrenamiento en manejo conductual, apoyo académico y medicación. Los estimulantes (metilfenidato) y los no estimulantes (atomoxetina) son los dos fármacos aprobados en España para niños y adolescentes y para continuación del tratamiento en adultos con TDAH.

Un estudio publicado en Revista de Neurología afirma que el tamaño del efecto de los estimulantes (1,0) es mayor que el de la atomoxetina (0,7-0,8), aunque la metodología del estudio, especialmente la duración, puede afectar el tamaño del efecto. El rango del número de pacientes necesario para tratar es de 1,9 a 5,3, superior al de otros fármacos para otros trastornos (antidepresivos o antipsicóticos). Entre los factores que condicionan la elección del tratamiento farmacológico del TDAH están la comorbilidad, los efectos adversos potenciales (especialmente bajo apetito, insomnio, tics y potencial de abuso de la medicación), la preferencia de los padres y del paciente, la necesidad de acción a lo largo del día o en momentos concretos del día, la necesidad de inicio rápido de acción, el precio y la necesidad de visado de la medicación.

Según los autores, las formas de liberación prolongada, acción media y larga, aunque con un coste económico mayor, ofrecen ventajas sobre las formas de acción corta, incluyendo mayor adhesión, efecto más suave, gradual y estable a lo largo del día, menor estigmatización y menor riesgo de uso inadecuado o abuso de la medicación.

abril 9/2013 (Neurologia.com)
Soutullo C, Alvarez-Gomez MJ. Bases for the selection of pharmacological treatment in attention deficit hyperactivity disorder. Rev Neurol. 2013, Suppl 1:S119-29.

Fuente:

http://boletinaldia.sld.cu/aldia/

¿Es eficaz la farmacología actual en niños con Trastorno por Déficit de Atención?

 

Estudio dice que fármacos no ayudan a niños con déficit atencional

Mayor seguimiento a niños con este desorden reveló que síntomas persisten tras 6 años de tratamiento.

Axel Christiansen Z.

 

El déficit atencional es un diagnóstico que cada día se escucha más en las consultas. Sólo en Estados Unidos, el 7% de los niños está siendo tratado por esta condición, que puede parecer un simple rasgo de personalidad, pero que a la larga puede convertirse en un problema mayor.

Al ser un mal de diagnóstico temprano, su tratamiento también comienza a temprana edad, muchas veces en la etapa preescolar, con una comunidad científica debatiéndose entre quienes defienden el tratamiento con medicamentos y los que han optado por sistemas que sólo modifican conductas.

Es por eso que investigadores del hospital Johns Hopkins de Estados Unidos decidieron realizar un seguimiento de seis años a niños con déficit atencional moderado y severo para ver los resultados que tenían en ellos diferentes tratamientos. ¿El resultado? Sorpresivamente, en el 90% de los casos analizados los niños seguían presentando los mismos síntomas de hiperactividad, control de los impulsos y pérdida de atención, lo que, a juicio de los investigadores, muestra que las técnicas actuales para enfrentar este problema no están siendo eficaces.

Efectividad cuestionada

El estudio, publicado en el Journal de la Academina Americana de Psiquiatría para Niños y Adolescentes, es el mayor análisis a largo plazo que se ha hecho a preescolares con déficit atencional.

En total, 186 niños fueron incluidos en este seguimiento realizado por seis años tras el diagnóstico. La edad en la que el trastorno fue diagnosticado fue entre tres y cinco años. Los resultados mostraron que no había diferencia entre quienes contaban con tratamientos farmacológicos y los que no (pero tenían tratamiento de comportamiento).

A cada niño se le hicieron tres exámenes: el primero, tras el diagnóstico, otro a los tres años de tratamiento, y el último, a los seis años. En todo ese tiempo, los expertos accedieron, además, a reportes hechos por los padres y profesores, los que ayudaron a crear un sistema de severidad de síntomas, midiendo tres factores: falta de atención, hiperactividad e impulsividad.

Del total de casos, el 62% de los niños que estaban tomando drogas contra el déficit atencional terminaron con hiperactividad e impulsividad significativas a nivel médico, comparado con el 58% de los que no se medicaban. Y en el caso de la falta de atención, se mantuvo en niveles críticos en el 65% de los medicados y en el 62% de los que no.

Otra de las conclusiones obtenidas por el estudio es que los niños con otros trastornos, como desórdenes conductuales en adición al déficit atencional, tienen un 30% más de probabilidades de mantener esos síntomas comparados con los que sólo contaban con el déficit.

“Nos dimos cuenta de que el déficit atencional en preescolares puede convertirse en un mal crónico más que persistente, por lo que se requieren mejores tratamientos a largo plazo, tanto farmacológicos como de conducta que los que hoy tenemos”, afirmó, a modo de conclusión, Mark Riddle, autor principal del estudio.

Una condición que no sólo afecta a la niñez, sino que puede tener daños a largo plazo, dicen los expertos: los casos no tratados de este mal tienen efectos a futuro en las condiciones de aprendizaje, académicos, en la posibilidad de crear lazos tanto familiares como en el entorno, e incluso, daños físicos: los niños con déficit atencional tienen más riesgos de lesiones y hospitalizaciones.

 

Fuente:

http://www.latercera.com/canal/tendencias/659.html

DECIR NO A LA MEDICACIÓN

 

¿Quién no se ha planteado la cuestión de medicar o no a su hijo con Metilfenidato?

Cualquiera en su sano juicio antes de medicarse o dar un fármaco a su hijo, se hace la misma pregunta ¿estaré obrando bien? ¿será bueno para mi hijo? ¿Qué efectos secundarios pueden sucederle? Y muchas más preguntas que por mucho que nos respondan siempre te queda la duda si lo que estás a punto de hacer es lo correcto.

Cuando visitas al médico por un resfriado o cualquier otra enfermedad, estas cuestiones no nos producen tantas dudas y yo me pregunto ¿Por qué? ¿Alguien ha leído alguna vez el papelito que debe venir dentro de la cajita diciendo las contraindicaciones, peligros y efectos secundarios de un jarabe para la tos, para la infección de garganta, o cualquier otra enfermedad?

Hagamos una prueba:

Yo les pondré una copia de estos detalles de un fármaco cualquiera y ustedes me dirán si no da pánico tomarse estas pastillitas; vayamos con el ejemplo:

Advertencias y precauciones

Ingestión habitual de alcohol (riesgo de hemorragia gástrica), deficiencia de G6PD, urticaria, rinitis, HTA, ancianos, I.H. leve o moderada. No tomar antes (1 sem) o después de extracción dental o cirugía, ni en caso de gota, metrorragias o menorragias. Riesgo de hemorragia, ulceración y perforación del tramo digestivo alto. Evitar asociar a fármacos que aumentan riesgo de hemorragia. No usar sistemáticamente como preventivo de molestias de vacunación. Evitar uso concomitante con heparina, especialmente si hay trombocitopenia. Usar la dosis menor efectiva. Si se mantiene: el dolor >5 días, la fiebre >3 días, empeoran o aparecen otros síntomas, evaluar situación clínica.

Insuficiencia hepática

Contraindicado en I.H. grave. Precaución en I.H. leve o moderada

Insuficiencia renal

Contraindicado en I.R. grave.

Interacciones

Aumenta riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestinales con: otros AINE, corticoides; no asociar. Efecto sobre la agregación plaquetaria inhibido por ibuprofeno. Aumenta riesgo de hemorragias con: ISRS, anticoagulantes orales (heparina, warfarina), trombolíticos, antiagregantes plaquetarios, alcohol. Riesgo de fallo renal agudo con: diuréticos, IECA. Reduce efecto de: IECA, ARA II, antihipertensivos ß-bloqueantes, interferón alfa, uricosúricos (probenecib, sulfinpirazona). Niveles plasmáticos aumentados con uricosúricos. Aumenta efecto de: insulina, sulfonilureas. Aumenta su toxicidad con: cimetidina, ranitidina, zidovudina. Aumenta nefrotoxicidad de: ciclosporina. Aumenta ototoxicidad de: vancomicina. Aumenta niveles plasmáticos de: litio, digoxina, barbitúricos, zidovudina, ác. valproico, fenitoína, metotrexato (no asociar con metotrexato a altas dosis; a dosis bajas monitorizar hemograma y función renal). Excreción renal aumentada por antiácidos. Lab: en sangre: aumento de glucosa, paracetamol y proteínas totales; reducción de ALT, albúmina, fosfatasa alcalina, colesterol, CPK, LDH y proteínas totales. En orina: reducción de ác. 5-hidroxi-indolacético, ác. 4-hidroxi-3-metoxi-mandélico, estrógenos totales y glucosa.

Embarazo

Cat. D. Riesgo de abortos y malformaciones cardiacas y gastrosquisis. 1º y 2º trimestre usar en caso estricto a dosis baja. Contraindicado en el 3 er trimestre por contribuir a sangrado maternal y neonatal y al cierre prematuro del ductus arterial.

Lactancia

Se excreta a través de la leche materna, por lo que no se recomienda su utilización durante el período de lactancia debido al riesgo de que se produzcan en el niño efectos adversos.

Reacciones adversas

Véase Advertencias y precauciones Además: hipoprotrombinemia, rinitis, espasmo bronquial paroxístico, disnea, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, náuseas, dispepsia, vómitos, úlcera gástrica/duodenal, urticaria, erupción, angioedema. Interrumpir tto. si aparece sordera, tinnitus o mareos.

A poco que leas dos líneas cualquiera se lo piensa dos veces antes de tomar este medicamento.

Si yo se lo tuviese que dar a mi hijo me lo pensaría durante mucho rato. En países como Francia, la venta de este fármaco sin receta está prohibida y no sin razones. En mi país en cambio, este producto se puede comprar por cajas como el tabaco sin que te pongan ningún impedimento en la farmacia. ¿Curioso no? ¿Quieren saber de que fármaco estamos hablando?

De la ASPIRINA. Este producto que a tantos de nosotros nos ha quitado mas de un mal de cabeza ha hecho estragos en otras personas incluso causando la muerte a mas de uno.

¿Por qué entonces si nuestro hijo se levanta con algo de fiebre no tenemos ningún reparo en ir al botiquín y administrarle una Aspirina? ¿Saben que esa fiebre puede estar causada por alguna enfermedad y que esa inocente aspirina puede acabar con la vida de la persona a quien se la está dando? ¿Creen que exsajero?

Les recomiendo leer el texto del siguiente enlace: http://www.mipediatra.com/infantil/aspirina.htm

¿Qué? ¿Sorprendidos? Ahora tendremos que volver a empezar y cuestionarnos otras cosas. Si el metilfenidato se lo ha pautado a mi hijo un doctor y yo sigo a conciencia las instrucciones y advertencias de este ¿Qué puede pasar? Pues lo más probable que pase es que en el mejor de los casos su hijo sienta una mejoría y que pronto él mismo le de las gracias por haberle sacado del laberinto en el que se convierte el cerebro de un niño con TDAH. Otra posibilidad es que la pauta no tenga el efecto esperado y tengamos que cambiar de fármaco, o de dosis o incluso abandonar la medicación por no resultar lo provechosa que se esperaba.

En el peor de los casos, nuestro hijo tendrá alguno de los síntomas de los que nos advierte tanto el famoso papelito como el doctor y tendrá que actuarse según convenga además de retirar el fármaco por completo.

Creen ustedes que un doctor al que tanto esfuerzo le ha costado sacar su provechosa carrera, que además puede que tenga una consulta privada, que en algún caso es además un médico reconocido por sus investigaciones en pro de la salud, ¿Se va a jugar todo a una carta por darles Metilfenidato a sus hijos?

Seamos sensatos; los fármacos tienen sus riesgos, todos, absolutamente todos los tienen pero deberemos valorar si queremos darle al cuerpo la posibilidad de recuperarse o bien preferimos dejar que el dolor o la enfermedad nos consuma.

Padezco TDAH, en mi caso no puedo medicarme por haber sufrido un infarto y les prometo que lo he pasado tan mal a lo largo de mi vida por culpa del TDAH que si un doctor me dijera que bebiendo lejía me curaba, me bebería una botella entera cada mañana. Muchos de ustedes saben lo mal que lo pasan sus hijos y muchos de ustedes lo saben por sufrirlo en propias carnes. ¿Quién puede decirles a ustedes que lo que sufren es una alucinación, que no existe? Cuando alguien dice que estamos drogando a nuestros hijos por el hecho de suministrarles Metilfenidato y que nuestros hijos son así porque son traviesos, porque son niños, porque los hemos mal criado, porque no les hemos sabido dar el tiempo y el amor que el niño necesita porque son vagos, gamberros…. La diferencia entre un niño que reúne estas cualidades y padece TDAH y otro con las mismas características sin TDAH es que si les preguntas que te gustaría ser cuando acabes la escuela, uno contestará de forma insulsa, con ademanes y gestos de aburrimiento y el otro te ofrecerá un abanico de posibilidades, ¿adivinan cual, el que tiene TDAH o el que no lo tiene?

Hacer un ejercicio de reflexión antes de administrar un medicamento a nuestros hijos es completamente lícito, pero no debe impedir que pongamos a su alcance la posibilidad de triunfar en nuestra sociedad. Muchos de nuestros hijos están apuntados a la cola del fracaso social por padecer un trastorno que no se ve; razón por la cual algunos científicos y doctores nos acusan de drogar a nuestros hijos basándose en que no hay evidencia científica para demostrar que existe el TDAH y yo me pregunto: ¿Qué base científica asegura que Dios existe para que se la Plaza del Vaticano se llene hasta la bandera de feligreses que creen en él con tanta devoción? ¿Cuántas de estas personas que niegan el TDAH con esos argumentos son creyentes?

En fin, si tienen que hacerse la pregunta de medicar o no a su hijo, hágansela, pero no piensen por ello que lo que están haciendo es drogarlo sino abriendo una puerta a la esperanza.

Si la decisión es no medicarlo que sepan que es una decisión muy respetable y que probablemente estén en un acierto, pero en cualquier caso, nunca, nunca, piensen que dar medicinas a un paciente es el delito de drogarlos.

Fuente:

http://www.tdahvalles.org/decir-no-a-la-medicacion/

Uso clínico de metilfenidato Equasym en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad

 

M.J. Mardomingo-Sanz

Uso clínico de metilfenidato 30:70 de liberación modificada en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad

Introducción.

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en la práctica clínica diaria, con una tasa de prevalencia del 1-7% en España. La eficacia de los estimulantes para el tratamiento del TDAH está ampliamente demostrada, y el metilfenidato (MTF) es el más comúnmente utilizado. En la actualidad se comercializan varias formulaciones de MTF de acción inmediata o prolongada.

 

Objetivo.

Revisar las características de las distintas formulaciones de MTF, con un enfoque especial en los estudios sobre Equasym ®, un preparado de acción prolongada próximamente disponible en España. También se incluyen recomendaciones para la práctica clínica y la elección de los fármacos.

 

Desarrollo.

Varios estudios han evaluado la eficacia de Equasym ® frente a placebo o en comparación con otras formulaciones de MTF. Los preparados de liberación prolongada tienen una acción terapéutica parecida a los de liberación inmediata, y se diferencian entre sí por los perfiles temporales de concentración plasmática durante el día, que se reflejan en los efectos farmacodinámicos. La eficacia de Equasym ® es mayor por la mañana, mientras que otras formulaciones, como Concerta ®, permiten un mejor control de los síntomas por la tarde. Estas diferencias son importantes a la hora de prescribir el tratamiento.

 

Conclusiones.

Disponer de diferentes formulaciones de MTF es beneficioso, porque permite elegir en cada caso el fármaco que mejor se ajuste a las características clínicas y necesidades de cada paciente. La respuesta individual es el criterio fundamental para decidir el tratamiento más adecuado.

Fuente:

http://www.neurologia.com/sec/resumen.php?or=news&i=e&id=2011528&vol=55&num=06

S.O.S. PSICOESTIMULANTES: Carta abierta a quien corresponda

 

Joaquín Díaz Atienza

Estimados Sres.:

Vengo asistiendo a la irresponsabilidad más grande vivida desde el inicio de mi ejercicio profesional. Moralmente, no puedo silenciarlo puesto que me haría cómplice de una situación que no comparto y que considero muy preocupante. Tarde o temprano, nuestros niños y niñas de hoy serán adultos del mañana y pagarán las consecuencias. Me refiero a la prescripción masiva de psicoestimulantes a niños que, en gran número de casos, no los necesitan.

Se ha puesto de moda pasar un cuestionario en Atención Primaria con una serie de preguntas con respuesta SI/NO y que recogen los criterios diagnósticos de DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. Si las respuestas son afirmativas en la mayoría de los ítems se le diagnóstica de este trastorno y, seguidamente, se le prescribe medicación, en concreto psicoestimulantes o atomoxetina. Como en gran número de ellos las mejorías a corto plazo son evidentes, “se confirma” el diagnóstico olvidando, o ignorando, que esos cambios se producen en cualquier persona, tenga, o no, un TDAH. Me viene a la memoria los estudiantes que los han tomado durante los exámenes finales para mejorar su rendimiento sin que tuvieran ningún problema, a nos ser el hecho cierto de no haber estudiado lo suficiente. En esta espiral se suben algunos profesionales auto-diagnosticados retrospectivamente de TDAH (aunque nunca hayan trabajado en psiquiatría infantil) y que confiesan sin escrúpulos que fueron las anfetaminas las que le elevaron a los altares del prestigio profesional, transformándose en los nuevos profetas del consumismo psicofarmacológico . De aquí que no me extrañe que se diga: “déle el metilfenidato, si mejora es TDAH, si no, es otra cosa”, olvidando que los ensayos clínicos hablan de un fracaso terapéutico que ronda el 25 – 30% en niños con TDAH y sin comorbilidad.

El diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad requiere de una historia clínica completa incluyendo cuestionarios validados, por supuesto, pero no sólo, un cuestionario NO VALIDADO, algo que es lo que sucede habitualmente en Atención Primaria y en algunos ámbitos sanitarios especializados. Los cuestionarios no son suficientes para emitir un diagnóstico, máxime cuando existen una amplia variedad de problemas psicológicos y situaciones psicosociales que cursan con síntomas conductuales que simulan clínicamente un TDAH. Me refiero a síntomas de ansiedad, síntomas depresivos, condiciones familiares desfavorables, ámbitos escolares inapropiados… Por tanto, olvidamos, obviamos o desconocemos, que los cuestionarios son buenos instrumentos de screening, siempre que estén validados, pero no son suficientes para el diagnóstico. A este estado de cosas han contribuido, no solo la industria farmacéutica, sino también los profesionales que han encontrado una salida fácil para dar respuestas tranquilizadoras a unos padres que necesitan de una etiqueta externa que les haga “comprender” el por qué su hijo/hija es diferente, por qué presenta esos problemas de conducta, por qué ese bajo rendimiento académico. Y así ganamos todos:

• La industria ampliando un mercado y sus ventas hasta cotas insospechadas.

• La Administración Sanitaria que le resulta infinitamente más rentable la medicalización que proporcionar un tratamiento integral y suficiente.

• Los profesionales con una salida fácil, tanto para el diagnóstico como para la respuesta “terapéutica”.

• Las familias que encuentra la explicación a algo que les atormentaba y les culpabilizaba como padres.

Aquí solo pierden aquellos niños y niñas, cada vez más, que, sin tener el problema, se les diagnostica y trata mal y ganan aquellos, cada vez menos, que realmente necesitaban el tratamiento con psicoestimulantes.

Fuente:

http://paidopsiquiatria.com/?p=46