Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) y sociabilidad en el TDAH

 

Joaquín Díaz Atienza

No son pocas las situaciones en donde los clínicos nos vemos con importantes dificultades para realizar un diagnóstico diferencial entre un Trastorno del Espectro Autista (leve), un Síndrome de Asperger, un TDAH especialmente subtipo inatento y un TDAH. Estas dificultades son aún mayores cuando en el niño con TDAH  presenta algunos rasgos obsesivo-compulsivos.

En mi humilde opinión, creo que el nuevo Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) recogido en el DSM 5 (véase Tabla 1 y post sobre este tópico en diazatienza.es) nos ayudará a precisar con mayor fiabilidad el diagnóstico, así como poder actuar terapéuticamente con mayor precisión sobre aquellos síntomas que más pueden afectar al futuro del paciente.

Tabla 1

Los niños con un trastorno pragmático, se diferencian del autismo en su restricción de intereses y conductas repetitivas.

 

OBSERVACIONES CLÍNICAS CONTRASTADAS

Que bastantes niños con TDAH presenten dificultades en la socialización, es algo incontrovertible. Por el contrario, el por qué de estas dificultades, ya no está tan claro.  Como se comprende fácilmente, se ha recurrido a los síntomas propios del TDAH como las causas principales de los problemas de socialización.

Se han alegado razones como la falta de habilidades sociales, como una consecuencia de sus dificultades en los mecanismos de inhibición conductual, como resultado de su déficit de atención, de la existencia comórbida de trastornos de conducta,  el resultado de anomalías en el procesamiento de la información social, por razones neuropsicológicas( funciones ejecutivas), etc.

La realidad clínica es que nos enfrentamos a un 52% y el 82%, según las investigaciones, de niños diagnosticados de TDAH y que presentarán dificultades y problemas relacionados con la socialización. ¿El resultado?: son niños menos preferidos socialmente, tienen menos amigos, son peor valorados por su propios compañeros, etc.. De aquí que, con una cierta lógica y apoyo epidemiológico, el rechazo social que sufren algunos niños con TDAH se relacione con un peor pronóstico: son especialmente vulnerables al consumo de drogas, la delincuencia, problemas académicos y a la presentación de otros trastornos psiquiátricos.

Las dificultades en socialización, de no ser tratadas convenientemente, permanecerán durante la vida adulta, produciendo problemas familiares y laborales.

PERO ¿EXPLICARÍA LO ANTERIOR LAS DIFICULTADES SOCIALES EN EL TDAH?.

Actualmente con la existencia de tratamientos bastante eficaces sobre los síntomas nucleares del TDAH (hiperactividad, déficit de atención e impulsividad) se comienza a platera otras explicaciones, ya que las razones de tipo conductual no son suficientemente aclaratorias. La cuestión es: Si existen tratamientos farmacológicos bastante eficaces, si se aplican programas específicos y bien evaluados, para mejorar las habilidades sociales, ¿por qué las mejorías observadas durante el programa no se generalizan a otros contextos más naturales que el escenario terapéutico?.

La explicación la encuentran algunos investigadores en que la mitad de los niños con TDAH presentan, en mayor o menor medida, dificultades pragmáticas en la comunicación social.

En la Tabla 1 hemos recogido los criterios de inclusión del DSM 5 para el Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) (TCSP). Vemos como se contemplan dificultades tanto en la comunicación verbal como en la gestual:

• Déficit en las habilidades conversacionales: mantener el discurso, cómo iniciar una conversación, cuando debe terminarse o guardar silencio, escuchar dependiendo del contexto y del otro interlocutor.

• Dificultades en las habilidades narrativas: generar un discurso atractivo y coherente.

Existen bastantes investigadores que proponen la existencia de un déficit pragmático y que sería éste el responsable del  bajo rendimiento académico (en ausencia de dificultades intelectuales), la calidad de relación con los iguales y la presencia de otros problemas psiquiátricos.

En una investigación reciente, STAIKOVA, y col (2015) se afirma los siguiente:

• Los niños con TDAH presentan una amplia variedad de síntomas pragmáticos de la comunicación.

• Los niños con TDAH presentan dificultades en el manejo correcto del discurso, presuposiciones y en la narrativa del mismo.

• Estos hallazgos ponen en evidencia que las dificultades pragmáticas de la comunicación en niños con TDAH pueden ocurrir independientemente de otras dificultades del desarrollo del lenguaje.

• Por tanto, no sería el TDAH y sus síntomas nucleares los únicos responsables de las dificultades sociales encontradas.

Si bien, esto es una realidad clínica, hoy se insiste que hay que homogeneizar los instrumentos y estrategias de evaluación. Se recomienda una evaluación estándar que incluya a padres y profesores, así como la observación estructurada en ambientes naturales de intercambio social.

En conclusión, la comorbilidad de un TCSP en el TDAH es más común de lo que aparentemente pudiera parecer. Es importante delimitar su presencia, ya que nos tendríamos que replantear las modalidades de tratamiento pertinentes.

Más información en http://tdahalmeria.com/

Publicaciones relacionadas:

http://deficitdeatencioneinatencion.blogspot.com.es/2015/08/entender-el-trastorno-de-la.html

http://deficitdeatencioneinatencion.blogspot.com.es/2015/08/trastorno-de-la-comunicacion-social.html

Fuente:

http://tdahalmeria.com/trastorno-de-la-comunicacion-social-pragmatico-y-sociabilidad-en-el-tdah/

TDA/H y DSM 5: ”Tanta agua se le echó a la leche que dejó de serlo”

 

Joaquín Díaz Atienza

 

Quiero realizar en este post una pequeña reflexión sobre los criterios que utilizamos los clínicos para realizar el diagnóstico del TDAH. La pertinencia de esta reflexión se fundamenta en el hecho evidente de la difusión frívola que se está realizando sobre este grave problema de salud pública; frivolidad favorecida por intereses extrasanitarios y especialmente sostenidos por la industria farmacéutica.

CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO

En psiquiatría y psicología clínica solemos adoptar dos modelos bien diferentes a la hora de realizar el diagnóstico de cualquier trastorno paidopsiquiátrico: el modelo dimensional y el modelo categorial.

• El modelo dimensional realiza el diagnóstico a través de la clínica y, fundamentalmente, el grado de interferencia que un determinado problema origina en el individuo. Parte del supuesto real de que la expresión psicopatológica y de normalidad no presentan un punto de corte a partir del cual podamos afirmar o negar la existencia de psicopatalogía. Personalmente, opino que es el más apropiado en la infancia en donde la mayoría de las veces nos enfrentamos a criterios dados por los padres y/o profesores, con toda la subjetividad que esto comporta, así como la amplia variación de la normalidad existente durante el desarrollo. Todos los que trabajamos en psiquiatría infanto-juvenil sabemos cómo es necesario ir cambiando los diagnósticos de bastantes patologías, debido a los cambios que experimenta el niño en su expresión conductual y emocional a lo largo del desarrollo. Es el utilizado por la CIE de la Organización Mundial de la Salud.

Por tanto, este modelo o paradigma parte del supuesto de que la conducta se mueve en un gradiente que va desde la más absoluta normalidad, a lo que podemos considerar como patológico. De aquí que lo patológico deba definirse, no sólo por la “cantidad” o dimensión cuantitativa del síntoma, sino también por el grado de interferencia que el síntoma produce en la vida social, escolar y familiar del sujeto que la padece.

En definitiva, este método en tan bueno para el diagnóstico clínico como incierto para su uso estadístico.

• El modelo categorial, utilizado por el DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría, suele utilizar un listados de síntomas para cada categoría diagnóstica: si se cumplen un cierto número de ellos, se realizará un diagnóstico positivo. Si no se cumplen, se descarta el diagnóstico.

El DMS III nace con la intención de delimitar científicamente, es decir con un grado de evidencia, validez y fiabilidad suficientes, lo normal de lo patológico. Hasta 1980, el diagnóstico psiquiátrico era bastante inconsistente y poco fiable, cada escuela (psicoanalítica, organodinamista, fenomenológica, empirista etc…) era propensa a utilizar sus propios criterios, a pesar de los esfuerzos de la OMS por generar acuerdos universales entre los profesionales.

Es en este contexto de crisis en donde surge el DSM III. Se realiza un gran esfuerzo por dar consistencia epidemiológica y validez estadística a las entidades descritas, dejando la puerta abierta a posibles cambios en revisiones posteriores en base a los resultados epidemiológicos de las investigaciones clínicas y longitudinales que se pusieron en marcha.

A pesar del peso que las aseguradoras y las mutuas tuvieron en su creación, hay que reconocerle al DSM III el gran paso que supuso hacia una psiquiatría científica.

Justamente, su metodología diagnóstica originó un mayor acuerdo entre los diferentes profesionales a la hora de realizar el diagnóstico. Se pusieron en marcha estudios epidemiológicos que contribuyeron a establecer la sensibilidad y la fiabilidad diagnóstica de sus criterios, así como la estabilidad de cada trastorno a lo largo del tiempo. Finalmente, se pudieron realizar ensayos clínicos con fármacos utilizando unos criterios de inclusión y exclusión muchísimo más sólidos. Es aquí en donde la industria farmacéutica descubre una fuente de riqueza inagotable, no solo por la posibilidad de crear fármacos cada vez mejores, sino también porque su influencia sobre los criterios diagnósticos podían ampliar considerablemente en número de “enfermedades” con la indicación del consiguiente medicamento…. Y así ha sido.

En este post me limito a analizar cómo han evolucionado los criterios diagnósticos del TDAH.

EL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM)

La revolución paradigmática en psiquiatría comienza con la publicación del DSM – III ya que se basaba en criterios de investigación, contribuyendo así a que pudiera hablarse de fiabilidad, validez, falsos positivos, falsos negativos… En definitiva, se podía utilizar un lenguaje comprensible para los clínicos y para la comunidad científica.

Otros aspecto muy importante es que introduce la clasificación multiaxial, obteniéndose una visión mucho más holística de la enfermad.

• EL DSM – III.

El gran aporte del DSM-III ha sido el poder hablar de lo mismo cuando se hacía referencia a un trastorno mental dando una mayor fiabilidad a las publicaciones científicas, a los diagnósticos clínicos y especificidad a los tratamientos farmacológicos.

La utilización de los cinco ejes proporcionó la posibilidad de ponderar los factores psicosociales, las enfermedades concurrentes y el grado de interferencia en cada trastorno. Sin embargo, el DSM no es un tratado de psicopatología o de clínica psiquiátrica, sino unos criterios para dar mayor fiabilidad al diagnóstico y su uso en investigación.

La engañosa sencillez de uso, dio lugar a su rápida difusión y utilización por parte de todo el mundo, pertenezca o no a las profesiones sanitarias. Hoy, todo el mundo se atreve a realizar el diagnóstico de TDAH, incluyendo a los padres y a los propios sujetos, especialmente adolescentes y adultos.

El DSM – III distinguía tres sub-categorías bajo el apartado de TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (véase figura 1)

Figura 1. Sub-categorías del TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

 

Partiendo del déficit de atención como síntoma cardinal, diferencia entre EL DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, SIN HIPERACTIVIDAD Y EL RESIDUAL. Estas sub-categorías debía cumplir una serie de requisitos que se explicitan en la figura 2.



Figura 2. Criterios en el DSM -III

 

Varios son los supuestos importantes para el diagnóstico (Figura 2):

1. En cuanto a TDAH, deben darse siempre el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad.

2. Los síntomas suelen ser más manifiestos entre los 8 y 10 años, disminuyendo su intensidad con la edad y siendo más graves cuanto más jóvenes.

3. Deben presentarse en varios ambientes, aunque no todos tendrían el mismo valor interpretativo dándole, en caso de discrepancia, más valor a los escolares.

4. La clínica debe presentarse antes de los seis años y durar más de seis mes.

Estos criterios, como veremos seguidamente, se adaptan mejor a la clínica que los propuestos en el DSM 5.

1. En cuanto al TDA proponen los mismos criterios que para el TDAH, excepto la presencia de hiperactividad, aunque sí la impulsividad.

2. En cuanto al TDAH Residual, El individuo debe cumplir los síntomas de TDAH, aunque la hiperactividad puede haber desaparecido.

· DSM 5

Esperábamos un avance significativo en el DSM 5 con respecto a las nuevas exigencias para el diagnóstico de TDAH. Sin embargo, la gran mayoría de los profesionales nos sentimos defraudados, porque, ¿qué debemos pedir a un manual de diagnóstico?.

1. Cuando se realiza un test de diagnóstico hay dos aspectos básicos a tener en cuenta dependiendo de la utilización que queramos hacer del mismo: Si yo deseo que no se me escape ningún “caso” lo hago más sensible, a costa de que aparezcan falsos positivos. Este procedimiento es el ideal ante enfermedades graves sobre las que se necesita una intervención urgente e inmediata. Esto se realiza a costa de la especificidad. Si lo que deseo es dar seguridad al diagnóstico, el test lo hago más específico a costa de la sensibilidad.

¿Conocemos cual es la especificidad y la sensibilidad del DSM 5?. No. Sin embargo, por los cambios introducidos, podemos anticipar que aumentará la sensibilidad y reducirá la especificidad. En otras palabras, el incremento de FALSOS POSITIVOS será mayor que con las anteriores ediciones. ¿En qué argumento esta afirmación? (Figuras 3 y 4)

1. Si anteriormente se afirmaba que la mayor gravedad y frecuencia de los síntomas se presentaban entre los 8 y 10 años, ahora nos encontramos que la edad máxima se sitúa a los 12 años y no a los seis.

2. Cuanto más jóvenes (inferiores a los 17 años), se exigen más síntomas con respecto a los mayores de 17. No se dan argumentos clínicos, ni científicos consistentes en el establecimiento de estos criterios.

3. La presencia de estos síntomas en otros trastornos paidopsiquiátricos y la posibilidad del doble diagnóstico disparará el diagnóstico del TDAH.

Figura 3. Criterios del DSM 5

 

4. Aunque desaparece la clasificación en subtipos, esto no supone un avance, sino la confusión producida por unos límites más difusos entre las diversas presentaciones.

 

Figura 4. Presentaciones y criterios de gravedad.

·

CONCLUSIÓN

Si el DSM, en todas sus versiones, se utiliza fundamentalmente para el diagnóstico ¿qué interés puede haber que pierda especificidad, es decir, que aumenten los falsos positivos?.

1. Podría entenderse si se utilizara para investigaciones epidemiológicas de campo, útiles para la planificación sanitaria.

2. Podría entenderse si se tratara de una enfermedad con una alta morbimortalidad en donde no se nos puede escapar ningún caso positivo.

Pero nada de esto sucede. Sólo sale beneficiada de este entuerto la industria farmacéutica, ya que una vez realizado el diagnóstico lo que procede es el tratamiento farmacológico.

Por tanto, estoy con aquellos científicos y clínicos que, por una cuestión de ética, de responsabilidad y de respeto a la infancia y al ser humano, no asumen los criterios de una manual vendido a intereses extrasanitarios.

Fuente:

http://diazatienza.es/

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): nuevos criterios diagnósticos

 

M.ª Dolores Palomino Aguilar

Lo que caracteriza principalmente al trastorno por déficit de atención e hiper­actividad (TDAH) es la presencia persistente de falta de atención¹ o dificultad para mantenerla en el tiempo, acompañada o no de hiperactividad o actividad mayor a la esperada, e impulsividad tanto emocional como conductual, que interfieren y dificultan el funcionamiento y desarrollo familiar, social y educativo.

Clasificación
Los criterios diagnósticos para su clasificación (tabla 1) han sido recientemente modificados y se recogen en la última y quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), DSM-V², publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría en mayo de 2013, cuya versión española estará pronto disponible. Cabe destacar la inclusión de pacientes adultos, así como la ampliación de la edad (de los 6 a los 12 años) para la aparición de síntomas. Para un claro diagnóstico, deberán cumplirse 6 síntomas de inatención y/o 6 de hiperactividad-impulsividad en menores (y 5 para adultos), que deben aparecer antes de los 12 años. Los síntomas deben estar presentes en más de un entorno (como casa, escuela o trabajo), y no deben poder explicarse por algún otro trastorno mental; también deberán interferir negativamente en la vida social, académica, familiar y/o laboral del paciente.

 

El DSM-V clasifica el trastorno atendiendo a la presencia de los síntomas en:
• Presentación predominante con falta de atención. Se cumplen los criterios de falta de atención (A1), pero no los de hiperactividad/impulsividad (A2) durante más de 6 meses. Estos menores suelen ser distraídos, no prestan atención a los detalles, y cometen errores frecuentes en las instrucciones orales o escritas. No suelen acabar las tareas ni alcanzar el objetivo, y cambian fácilmente el foco de atención. Son niños poco agresivos, pero su bajo rendimiento escolar, en juegos y deportes, los hacen impopulares. Pierden y olvidan cosas, y esto dificulta su vida cotidiana. Los síntomas de inatención son los que más perduran en el tiempo. Los adultos son desorganizados, olvidadizos, pierden constantemente llaves, móviles, gafas, etc., y les cuesta organizar el tiempo y el trabajo.
• Presentación predominante hiperactiva/impulsiva. Se cumplen los criterios A2 de hiperactividad/impulsividad, pero no los A1 de falta de atención durante, al menos, 6 meses. La hiperactividad les hace difícil permanecer quietos o sentados en situaciones que otros niños de su edad sí toleran (clase, comidas, viendo la televisión, cine...). No pueden estar callados, son agotadores, ruidosos y suelen tener más accidentes. Interrumpen frecuentemente al profesor y a los compañeros, y los castigos en casa y en el colegio son frecuentes. En adultos se manifiesta como inquietud o intranquilidad, hasta el punto de desconcertar a otros con su actividad. La impulsividad hace que los niños sean impacientes, y que hagan y digan lo primero que se les ocurre sin pensar en las consecuencias de estas acciones. A menudo contestan antes de que se haya terminado de formulárseles la pregunta. Hacen comentarios desafortunados, interrumpen constantemente, y les resulta muy difícil guardar el orden o esperar su turno, lo que les suele acarrear problemas en casa y en la escuela. No aprenden de sus errores, y caen en ellos una y otra vez. Si no son tratados debidamente, esta impulsividad será la característica que más consecuencias a largo plazo presentará debido al deseo de recompensa inmediata: abuso de sustancias, cambios de pareja, de trabajo, accidentes, situaciones de peligro... En adultos puede llevarles a la toma de decisiones erróneas debido a la precipitación.
• Presentación combinada. Se cumplen los criterios de falta de atención y de hiperactividad/impulsividad A1 y A2 durante más de 6 meses. Es el subtipo más común³. Por sus características, estos pacientes con frecuencia sufren accidentes, ya que difícilmente calibran el peligro de sus acciones. La falta de atención y el exceso de actividad pueden conllevar además problemas graves de aprendizaje, aunque su capacidad intelectual sea normal o superior, provocando frecuentemente fracaso escolar. Es muy común que presenten también problemas emocionales, ya que suelen sufrir amonestaciones, castigos y el rechazo de los compañeros por el descontrol casi continuo que padecen, lo que les provoca una baja autoestima, ya que además tienen escasa tolerancia a la frustración. Con frecuencia presentan comorbilidades asociadas si no reciben el tratamiento correcto, y entre ellas las más comunes son los problemas de conducta y los emocionales, como la depresión y la ansiedad.
Además de esta clasificación, según el DSM-V habrá que especificar la gravedad de los síntomas:
• Leve: existen pocos síntomas y no deterioran en exceso la capacidad laboral o social.
• Moderado: los síntomas presentes y el deterioro funcional están entre «leve» y «grave».
• Grave: existen muchos síntomas, o varios particularmente graves, y provocan un marcado deterioro en el funcionamiento social u ocupacional.
Y también habrá que especificar si el trastorno está en remisión:
• En remisión parcial: los síntomas existieron, pero en los últimos 6 meses han disminuido, aunque aún causan daños crónicos en la actividad laboral, social o académica.

El TDAH puede considerarse el problema psiquiátrico más común a escala mundial en niños y adolescentes, con una alta incidencia también en la edad adulta. La prevalencia aceptada actualmente es del 5% para menores, y del 2,5% en adultos². En cuanto al género, es más frecuente en varones¹, a razón de 2/1 para el tipo inatento, llegando a 4/1 para el tipo hiperactivo-impulsivo. Estos datos tal vez reflejen un infradiagnóstico en niñas, que suelen padecer más el tipo inatento y tienen menos probabilidades de presentar comportamientos disruptivos o problemas de conducta que los varones. En la etapa preescolar, la actividad motora excesiva suele ser el síntoma que más llama la atención, aunque es más frecuentemente diagnosticado en los años de escuela primaria, cuando la falta de atención se hace más preocupante y se traduce en dificultades escolares. En la adolescencia temprana, el TDAH puede verse complicado con comportamientos o comorbilidad desafiante o antisocial o con trastornos del humor. Al acercarnos a la edad adulta, la hiperactividad motora va disminuyendo, pero persiste la falta de atención, la intranquilidad, la impulsividad y la desorganización. En adultos, el TDAH se presenta comúnmente asociado a alguna comorbilidad, como trastornos de ansiedad o del humor. Debe tenerse en cuenta que la presencia de los síntomas varía mucho dependiendo del entorno. Esta presencia será menor si se reciben recompensas constantemente por un comportamiento apropiado, o si está supervisado, o si se trata de un contexto nuevo o de actividades especialmente atractivas.

Etiología
En cuanto a su etiología, se trata de un trastorno de origen multifactorial cuyas diferentes causas contribuyen de diversas maneras a sus manifestaciones clínicas^3,4. Existe una predisposición genética demostrada, interrelacionada con otros factores:
• Factores biológicos. Como problemas que afectan a la salud de la madre en el periodo de gestación (drogas, tabaco, consumo de alcohol durante el embarazo, eclampsia, corta edad...), o al recién nacido (prematuridad y alteraciones cerebrales, entre otras).
• Factores ambientales. Como inestabilidad familiar, desarraigo, adopción...
• Factores neurológicos. Entre éstos, se ha comprobado por resonancia magnética el menor tamaño de cerebro, cerebelo, cuerpo calloso y núcleo caudado en menores con TDAH, que suele normalizarse a los 10-18 años. También destaca la implicación de la dopamina y la noradrenalina, que son los neurotransmisores preferentemente implicados en la fisiopatología del TDAH. La regulación de su actividad constituirá la base de su tratamiento farmacológico⁵. Ambos son esenciales en el funcionamiento de los sistemas atencionales, y la dopamina, además, en la regulación motora.

El TDAH puede coexistir normalmente con otros problemas psiquiátricos que dificultan su diagnóstico, pronóstico y tratamiento, como los trastornos del comportamiento (trastorno negativista desafiante o trastorno disocial), trastornos del humor (depresión, distimia o trastorno bipolar), trastornos de ansiedad, manías, autismo y síndrome de Asperger o aparición de tics nerviosos. Cuanto más tarde se diagnostique y se instaure un tratamiento, más posibilidades existen de desarrollar trastornos comórbidos6. Más del 50% de los niños con TDAH presentan al menos un trastorno comórbido, y en la edad adulta esta asociación complica mucho el diagnóstico7. Los más frecuentes se encuentran detallados en la tabla 2.

 

 

Tratamiento
Aunque el tratamiento farmacológico del TDAH ha demostrado mayor eficacia por sí solo que la terapia psicosocial y educativa, actualmente se recomienda la combinación de ambas estrategias; es decir, debe realizarse un tratamiento multimodal en el que se involucre todo el entorno familiar, escolar y social del menor^8-10. En casos de comorbilidad con trastorno negativista desafiante (TND), trastorno de conducta, ansiedad o depresión, las terapias psicológica y pedagógica están especialmente indicadas. El tratamiento psicológico y educativo deberá incluir varios aspectos fundamentales, como educación del menor, entrenamiento de los padres e intervención en el ámbito académico o escolar. El tratamiento farmacológico es necesario en más del 80% de los casos diagnosticados debidamente; no obstante, se aconseja que un especialista lleve a cabo un diseño personalizado de cada tratamiento para cada caso, en el que bien pueden compaginarse el tratamiento farmacológico con la terapia psicoeducativa. En la actualidad no se dispone de tratamiento curativo para el TDAH: los fármacos se limitan a aliviar los síntomas mientras se están utilizando. La farmacoterapia del TDAH comercializada en España se resume en la tabla 3.

 

 

Clorhidrato de metilfenidato¹¹
Ha sido hasta hace poco el único estimulante indicado para el tratamiento del TDAH disponible en España, y es el fármaco de primera elección para este trastorno desde su comercialización a finales de los años cincuenta. Su uso está aprobado para niños mayores de 6 años y adolescentes, y ha demostrado su eficacia en el 60-75% de los casos: reduce las manifestaciones clínicas de inquietud, inatención e impulsividad, aumenta la calidad de las relaciones sociales, disminuye la agresividad y mejora la obediencia. También ha demostrado la mejoría de la agresividad y del TND, así como del rendimiento académico y las actividades escolares. Su mecanismo de acción en el TDAH no está aún esclarecido. Al parecer, bloquea el transportador presináptico de la dopamina y la noradrenalina, impidiendo su recaptación a la neurona presináptica. Aumenta además la liberación de dopamina, incrementando así la concentración de ésta en el espacio presináptico neuronal y aumentando su biodisponibilidad.
Actualmente se dispone en España de varias presentaciones de metilfenidato clasificadas según su forma de liberación y duración del efecto, lo que permite un ajuste individualizado de dosis para cada paciente con la finalidad de conseguir el beneficio terapéutico deseado con el mínimo de efectos no deseados. Son numerosas las reacciones adversas (RAM) del fármaco, siendo las más habituales la pérdida de apetito, el dolor de cabeza, el insomnio, el nerviosismo, las arritmias y algunos trastornos psiquiátricos, como agresividad, ansiedad, depresión e irritabilidad.

Lisdexanfetamina¹²
Es el segundo fármaco estimulante del SNC que se comercializa en nuestro país (desde mediados de marzo de este año 2014, aunque ya se comercializaba en Estados Unidos y estaba aprobado por la Food and Drug Administration [FDA] desde 2007). Se trata de una forma de dextroanfetamina unida al aminoácido lisina que lo inactiva, convirtiéndose así en el profármaco, que se libera a su paso por el tubo digestivo. Se considera un psicoestimulante con escaso potencial de abuso, y mejora los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en el TDAH. Los efectos secundarios más habituales son: falta de apetito, cefalea, insomnio e irritabilidad, así como aumento del pulso y de la presión arterial.

Atomoxetina¹³
Es el primer fármaco no estimulante utilizado en el tratamiento del TDAH en nuestro país desde de 2008. Ha demostrado una efectividad similar a los fármacos estimulantes en el TDAH. También puede considerarse como primera elección en aquellos pacientes con riesgo de abuso de sustancias en los que los estimulantes estarían contraindicados, ya que al no ser estimulante no provoca adicción. Su uso está aprobado para niños mayores de 6 años, adolescentes y adultos, y mejora no sólo los síntomas principales del TDAH, sino también las relaciones sociales y familiares, así como la autoestima. Se trata de un simpaticomimético de acción central sin propiedades estimulantes ni antidepresivas, con indicación en el tratamiento del TDAH. Aunque su mecanismo no está del todo establecido, atomoxetina ha demostrado ser es un inhibidor muy selectivo y potente del transportador presináptico de la noradrenalina. Activa los niveles de noradrenalina y dopamina en la corteza prefontral (efecto beneficioso en el TDAH), pero no así en las regiones corticales (núcleo accumbens y cuerpo estriado) relacionadas con el desarrollo de tics o de riesgo de abusos de sustancias. Aunque el efecto empieza a notarse a partir de unos 15 días tras su primera administración, su duración es mayor que la de los estimulantes, considerándose de unas 24 horas, lo que permite un mejor control de los síntomas durante la noche y las primeras horas de la mañana. Sus reacciones adversas más frecuentes son: falta de apetito, somnolencia, dolores gastrointestinales, náuseas y vómitos, así como trastornos psiquiátricos, tales como ideas de suicidio, aparición de manías, irritabilidad y cambios de humor.

Farmacia comunitaria
Como puede observarse por lo comentado hasta ahora, el TDAH es un trastorno complejo, no hay dos pacientes iguales y será necesaria la participación de varias personas en su tratamiento para conseguir una integración adecuada: paciente, médico, familia, profesores, psicólogos y pedagogos. Cuantos más profesionales conozcan este trastorno tan común y colaboren en su tratamiento, más fácil será conseguir el objetivo. Aunque la implicación de la farmacia comunitaria sería la base para otro artículo, no quisiera dejar de comentar la labor que desde la farmacia puede realizarse a favor de estos pacientes.
Podemos aconsejar a aquellos padres desorientados que acuden a la farmacia comentando algunos síntomas que hacen que sus hijos no cumplan algunos objetivos de comportamiento o de estudios, y derivarlos a las asociaciones de pacientes específicas del trastorno, que son quienes mejor pueden derivar a los especialistas de la zona para un posible diagnóstico o para descartar este trastorno.
Cuando atendemos a pacientes con TDAH que retiran su medicación cada mes, debemos considerarlos como pacientes crónicos y tener muy en cuenta los cambios de dosis o los cambios de fármacos. También deberemos preguntar por aquellos cambios de comportamiento que puedan darse desde la última dispensación, y aconsejar así acelerar la visita al especialista si lo consideramos oportuno.
Asimismo, llevar un control de pulso, la presión arterial, la talla y el peso en la farmacia de manera mensual también es una tarea sencilla y extremadamente útil en estos pacientes, pues facilitará la labor del especialista para evaluar algunos efectos secundarios. Por supuesto, considerar este tratamiento como crónico en estos pacientes nos hará estar pendientes de posibles interacciones con otros medicamentos, que deberán ser valoradas periódicamente. Además, desde las oficinas de farmacia deberemos colaborar para evitar el mal uso o desvío de esta medicación estimulante¹⁴, algo que viene ocurriendo en algunos países en adolescentes y estudiantes, o el mal uso como anorexígeno¹⁵, que también se ha observado recientemente y que tanto daño podría provocar.
El paciente con TDAH tiene un hándicap, como muchas otras personas en la vida, pero existen herramientas adecuadas para lograr su integración total en esta sociedad tan exigente. Con esfuerzo, una familia implicada y profesionales preparados, podemos lograr que alcancen sus sueños y objetivos como cualquier otra persona.

 

Lola Palomino Aguilar es Doctora en Farmacia. Máster Oficial en Atención Farmacéutica. Vocal de Relaciones con AA del COF de Cádiz. Representante de

PLATAFORMA DE FAMILIAS PARA LA CREACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA INFANTO JUVENIL

(Consúltese http://deficitdeatencioneinatencion.blogspot.com.es/2011/11/comunicado-sobre-la-creacion-de-la.html )

 

 

Bibliografía

1. Palomino M.ªD, Martín Calero MJ, Marques G. Implicación del farmacéutico comunitario en la dispensación a pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Un estudio piloto. Pharm Care Esp. 2012; 14 (5): 183-192.
2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifht edition. DSM-V. American Psychiatric Association. San Francisco, 2013.
3. Soutullo C, Díez Suárez A. Manual de Diagnóstico y tratamiento del TDAH. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2007.
4. Ramos-Quiroga JA, Chalita PJ, Vidal R, Bosh R, Palomar G, et al. Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos. Rev Neurol. 2012; 54 (Supl 1): S105-S115.
5. Del Campo N, Chamberlain SR, Sahakian BJ, Robbins TW. The roles of dopamine and noradrenaline in the pathophysiology and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2011; 69(12): e145-e157.
6. Hegerl U, Himmerich H, Engmann B, Hensch T. Mania and attention-deficit/hyperactivity disorder: common symptomatology, common pathophysiology and common treatment? Curr Opin Psychiatry. 2010; 23(1): 1-7.
7. Palomino Aguilar M.ªD. Implicación farmacéutica en la dispensación de atomoxetina y metilfenidato. Tesis doctoral. Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia. Sevilla, 2014.
8. Compains B, Álvarez MJ, Rojo J. El niño con trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDA-H). Abordaje terapéutico multidisciplinar. Anales Sis San Navarra. 2002; 25 (Supl 2): 93-108.
9. Palomino M.ªD, Pérez Guerrero C, Martín Calero MJ. Tratamiento actual del trastorno por déficit de atención e hiperactividad TDAH. Pharm Care Esp. 2013; 15 (4): 147-156.
10. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Ministerio de Ciencia e Innovación, 2010.
11. Catálogo de Medicamentos. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid, 2013.
12. Elvanse®. Ficha técnica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AGEMED. Revisión abril de 2014.
13. Nuevos medicamentos comercializados en España. Atomoxetina. Panorama Actual del medicamento. 2007; 31 (306): 810-819.
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Fuente:

http://www.elfarmaceutico.es/

 

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El National Institute of Mental Health de EE.UU. abandona la clasificación DSM

Joaquín Díaz Atienza

Para los que somos críticos con el sistema de Clasificación DSM supone una gran alegría la decisión tomada por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU (NIMH). de abandonar como instrumento diagnóstico el DSM.

El DSM es simplemente un listado de síntomas consensuado por profesionales sin base científica suficiente para mantener las categorías diagnósticas que contempla. Bien es cierto que, al ser un sistema consensuado gana en fiabilidad diagnóstica, como no puede ser de otra manera, entre profesionales pero pierde en validez diagnóstica referida a la realidad y complejidad clínica con la que nos enfrentamos. En otras palabras, todos sabemos de lo que hablamos pero desconocemos hasta que punto existe el problema realmente o es simplemente un constructo . El DSM es un gran montaje estadístico cada vez más apartado de la realidad clínica y más al servicio de intereses ajenos a la clínica, a la ciencia y al paciente. Y esto no lo digo yo, sino el propio NIMH, cuando afirma que los pacientes "se merecen algo mejor".

Lo grave de esta situación es que de sus diagnósticos se derivan procedimientos terapéuticos, incluyendo los farmacológicos con el dilema moral que supone para los profesionales médicos y el abuso que se está produciendo en la prescripción de medicamentos en la infancia.

Me alegra saber que el NIMH está elaborando su propio sistema de clasificación, mucho más realista y adaptado a los nuevos conocimientos de la neurobiología, la neuroanatomía, la conducta y los distintos procedimientos para la valoración objetiva de los síntomas.

En la tabla que adjuntamos se ve claramente las consideraciones que deberíamos tomar los clínicos antes de decidir si existe o no un déficit de atención y no limitarnos a los resultados de un cuestionario basado en un listado de conductas tan contaminado la mayoría de la veces por consideraciones subjetivas de los evaluadores, sean padre o profesores…

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DSM-V: El nuevo manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

  Lanzan en EEUU nueva edición de la "biblia" de los trastornos mentales

Por Kerry SHERIDAN (AFP) WASHINGTON

La primera modernización importante en más de 20 años del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el DSM-5, para muchos la "biblia" en la materia, se lanza este sábado en San Francisco durante la reunión anual de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA).

Síndrome de acumulación, la adicción al juego y los efectos del cese del consumo de marihuana son algunos de los trastornos incorporados que figuran en la quinta revisión de este libro de referencia de la APA de 947 páginas.

Otras categorías fueron redefinidas, como el trastorno del espectro autista, que ahora es la única denominación de una serie de diagnósticos anteriormente independientes que solían incluir el síndrome de Asperger, el autismo y el trastorno desintegrativo infantil.

La revisión se basa en nuevos puntos de vista de la investigación desde la publicación de la última versión del manual en 1990 (DSM IV).

El libro ofrece a los expertos un lenguaje común para el diagnóstico de los trastornos mentales, y puede contribuir a determinar lo que está cubierto o no por el seguro de salud.

El director del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH, por su sigla en inglés), Thomas Insel, reconoció que muchos de los cambios son "polémicos", pero dijo que "el producto final implica alteraciones en su mayoría modestas con respecto a la edición anterior".

Sin embargo, el libro y sus cambios han generado mucha controversia. Los críticos dicen que puede hacer que ciertas situaciones comunes se vuelvan trastornos diagnosticables, lo cual puede dar lugar a la sobremedicación de la población.

Eliminación de la exclusión de la pena

La primera versión del manual DSM, de 1952, describe la homosexualidad como un trastorno mental, un concepto que fue eliminado en 1973.

En la nueva versión, el trastorno de estrés post-traumático (PTSD) ya no se considera un trastorno de ansiedad, sino que se clasifica en el capítulo sobre los traumas y los trastornos relacionados con el estrés.

En un intento por reducir los diagnósticos incorrectos y la prescripción de medicación anti-psicótica para niños a partir de dos años, el manual creó una nueva categoría de "trastorno de desregulación del estado de ánimo perturbador", para incluir la hostilidad y los arrebatos más allá de las rabietas regulares, pero no al nivel de un trastorno bipolar.

Otros cambios incluyen la eliminación de la exclusión de la pena, con lo cual las personas afligidas por la pérdida de un ser querido ahora pueden ser diagnosticadas como deprimidas.

La adicción al juego se incluye por primera vez en el capítulo sobre trastornos por sustancias, y los efectos del cese del consumo de marihuana son considerados como un síntoma de la enfermedad adictiva.

"Un diccionario"

La definición del trastorno de hiperactividad con déficit de atención se ha cambiado en los menores y en los adultos. En los menores se considera para quienes muestran síntomas antes de los 12 años en lugar de los siete, y en los adultos se requieren cinco síntomas para el diagnóstico en lugar de seis.

"Retrasar la edad de inicio y reducir el número de los síntomas en los adultos llevará a un diagnóstico más preciso", dijo Jeffrey Newcorn, director de la División de Psiquiatría Infantil y Adolescente del Hospital Mount Sinai.

"A pesar de que sin duda habrá preocupación sobre que los nuevos criterios den lugar a un aumento de las tasas de predominio, los nuevos criterios deberían alinearse mejor con la realidad clínica y apoyar mejores prácticas de tratamiento".

Por primera vez, el trastorno obsesivo-compulsivo tiene su propia categoría, e incluye el nuevo trastorno de acumulación (personas que acumulan basura, etc), así como el trastorno dismórfico corporal y la tricotilomanía, o tirones de pelo, que antes se consideraban trastornos del control de impulsos.

En medio de la discusión que genera el DSM, el más alto funcionario de salud mental estadounidense dijo que su papel como guía en el campo de la psiquiatría podría estar llegando a su fin.

"Aunque el DSM fue descrito como una 'Biblia' para este campo, es a lo sumo un diccionario que crea un conjunto de etiquetas y las define", escribió Insel en un blog a finales de abril.

Agregó que el foco de la investigación médica debe estar en las nuevas investigaciones, no en los grupos de síntomas descritos en las categorías del DSM. "Los síntomas por sí solos rara vez indican el mejor tratamiento", advirtió.

Fuente:

http://www.google.com/hostednews/afp/article/ALeqM5h_BK0-4_g7qENr0PxYfH9PMqXnLA?docId=CNG.5db8744908ca36e06b5dc52b7e3641e3.111