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Dres. Nora D. Volkow, James M. Swanson
N Engl J Med 2013;369:1935-44.
Presentación de un caso
Una profesora de escuela secundaria de 31 años consultó al médico por problemas para mantenerse al día con sus tareas y responsabilidades de trabajo. Sus principales síntomas fueron la distracción y la imposibilidad de mantener la concentración. La paciente relató que sueña despierta con múltiples pensamientos al mismo tiempo, no puede terminar sus tareas a tiempo, olvida frecuentemente hacer las tareas laborales, y es incapaz de permanecer quieta durante las actividades solitarias (por ej., ver una película y leer un libro). Sus amigos la describen como excesivamente habladora, desorganizada, impaciente e imprudente. Desde la infancia, sus maestros notaron que era desatenta y descuidada y muchas veces no cumplía con su tarea. Era capaz de hacerlo razonablemente bien en la escuela a pesar de sus síntomas, pero más recientemente, las demandas de su trabajo la abruman, y está considerando dejar de fumar. ¿Qué le aconsejaría?
Problema clínico
ADHD en la infancia y la adultez
De acuerdo con la V edición del Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5]), el trastorno de déficit de atención-hiperactividad (attention deficit–hyperactivity disorder [ADHD]) se caracteriza por impulsividad, distracción e hiperactividad que aparecen en la infancia. El ADHD inicialmente fue considerado un trastorno que solo se presentaba en la infancia, mientras que el ADHD en el adulto era controvertido. Sin embargo, los estudios con seguimiento prolongado revelaron que en el 40-60% de los niños con ADHD, el trastorno persiste en la edad adulta.
La presentación del ADHD en los adultos es diferente de los niños, en parte debido a que disminuyen más los síntomas de hiperactividad que los de la falta de atención. Al mismo tiempo, el deterioro relacionado con el ADHD en la adultez se manifiesta de forme diferente que en los niños. En la transición de la niñez a la adultez, la disminución de la hiperactividad puede manifestarse como inquietud, mientras que la persistencia de la falta de atención puede manifestarse como dificultad para llevar a cabo las tareas (por ej., cumplir con las citas, cumplimiento de plazos, o centrarse en una sola tarea) y puede afectar funciones importantes en varios aspectos de la vida.
Las consecuencias del ADHD en los adultos son las dificultades laborales y financieras (por ej., cambios frecuentes, desempleo y menor situación socioeconómica), los problemas interpersonales (por ej., mala adaptación social y problemas matrimoniales), coexistiendo trastornos psiquiátricos (por ej., depresión y ansiedad). También hay mayor riesgo de abuso de sustancias, incluyendo el tabaquismo. En una muestra representativa de adultos estadounidenses de 18 a 44 años, el 5,4% de los hombres y el 3,2% de las mujeres cumplen con los criterios de ADHD. En algunas series clínicas, la relación hombre:mujer con ADHD es casi 1:1, mientras que la relación de niños a niñas con ADHD es al menos 4.1.
Factores genéticos y no genéticos
El ADHD posee un componente genético importante, hereditario, de aproximadamente 0,8, lo que indica que los factores genéticos serían responsables de alrededor del 65% de la variancia fenotípica. Sin embargo, en el ADHD se han identificado solo uno pocos genes, principalmente en estudios de genes candidatos, y esos genes dan cuenta de solo el 3% de la variación fenotípica; los estudios de asociación del genoma no han identificado ninguna variante común adicional. Esto indica que muchas variantes comunes no identificadas con efectos pequeños, el ambiente genómico o las interacciones gen-gen, las variantes raras o un combinación de estos factores representan un papel prominente en la causa etiológica del ADHD.
Los factores no genéticos también están asociados con el ADHD. Estudios de observación han mostrado que el riesgo de ADHD es doble o triple entre los hijos de madres que fumaron durante el embarazo y entre las personas que han estado expuestas al plomo en la niñez. Las personas con obesidad o diabetes y aquellos cuyas madres tuvieron esas enfermedades durante el embarazo también han mostrado mayor riesgo de ADHD. No se sabe si estas asociaciones so n causales.
Factores neurobiológicos
Los estudios por imágenes del cerebro en personas con ADHD han identificado una disfunción de las vías dopaminérgicas que intervienen en la atención, la función ejecutiva y la motivación y recompensa, como así la disfunción en las vías noradrenérgicas, en particular aquellas que inervan la corteza prefrontal, que es la región central para las funciones ejecutivas. Por otra parte, los medicamentos estimulantes, que son los tratamientos más efectivos para el ADHD, favorecen la señalización dopaminérgica y noradrenérgica; lo que esto brinda soporte a la intervención de esos neurotransmisores en los procesos patológicos del ADHD.
Estrategias y evidencia
Diagnóstico
El DMS de la American Psychiatric Association Brinda normas para el diagnóstico del ADHD. La edición actual (DSM-5), aprobada en diciembre de 2012, reemplaza a la cuarta edición. Lo nuevo del DSM-5 es la inclusión de ejemplos específicos de las manifestaciones del ADHD en los adultos. Este cambio está basado en el reconocimiento de la naturaleza crónica del ADHD y sus variadas manifestaciones a lo largo de toda la vida.
El diagnóstico DSM-5 en los adultos está basado en la presencia al menos 5 de 9 síntomas en cada uno de los dos dominios siguientes—la falta de atención y la hiperactividad e impulsividad. La enumeración previa de estos tres “subtipos” (ADHD caracterizado por la predominancia de síntomas de falta de atención, ADHD caracterizado por síntomas de hiperactividad e impulsividad y ADHD caracterizado por ambos tipos de síntomas) fueron eliminados del DSM-5, y en cambio se centra en “la presentación en el momento de la evaluación”.
Este cambio refleja el desarrollo de la inestabilidad de los síntomas del ADHD. La definición de la edad para el comienzo de los síntomas de ADHD se cambió, ya que antes era inferior a 7 años, y ahora quedó establecida como inferior a los 12 años. Para los adultos que en la infancia no recibieron el diagnóstico de ADHD, este criterio requiere un informe retrospectivo de ADHD infantil, el cual puede adolecer de imprecisión.
El informe de los síntomas actuales dado por el paciente adulto también puede ser problemático, ya que es menos predictivo que los reportes de un tercero sobre los problemas laborales (por ej., despidos, falta de promoción en el trabajo), vida doméstica (por ej., relaciones tensas con su cónyuge e hijos o divorcio) y actividades sociales (por ej., ruptura de la relación con amigos). Por lo tanto, el DSM-5 recomienda obtener información de un amigo o familiar con un conocimiento prolongado de la persona.
El diagnóstico de ADHD del adulto se ve complicado por la coexistencia común de trastornos psiquiátricos, más frecuentemente con trastornos por el uso de drogas ilegales, trastorno de ansiedad generalizado y trastornos del humor. Algunos trastornos psiquiátricos, como la depresión y el trastorno bipolar, y algunas enfermedades médicas, como la enfermedad tiroidea y los trastornos del sueño, pueden enmascarar los síntomas de ADHD, pero esos diagnósticos pueden descartarse confirmando que los síntomas estuvieron presentes durante la niñez, excepto en los casos en los cuales esos trastornos podrían haber pasado desapercibidos.
La evaluación en los adultos es más complicada porque algunas personas fingen “comportamientos similares” a los del ADHD para obtener medicamentos estimulantes, con el fin de ser usados fuera de la indicación médica, y debido a que esos comportamientos pueden estar presentes en los adultos sin una condición patológica.
Tratamiento
Farmacoterapia
Estudios aleatorizados y controlados, de agentes farmacoterapéuticos en adultos con ADHD han mostrado efectos positivos a corto plazo, incluyendo la reducción sintomática y la mejoría del funcionamiento diario. Sin embargo, la evidencia de efectos positivos a largo plazo es limitada y proviene mayormente de estudios de observación que muestran algunos beneficios en el funcionamiento, la autoestima y el desempeño laboral.
Un estudio basado en un registro sueco (que incluyó a personas hospitalizadas) mostró riesgos reducidos en el comportamiento criminal entre las personas con ADHD que estaban recibiendo tratamiento del trastorno comparados con aquellos no tratados. Aunque el consenso es que el tratamiento debe ser continuado, son pocos los estudios aleatorizados que han evaluado la eficacia y la seguridad de los medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento prolongado de esta enfermedad (≥6 meses) en los adultos. La evaluación del beneficio es complicada por la poca adherencia al tratamiento, el abandono del tratamiento por la coexistencia de enfermedades psiquiátricas.
Una estrategia recomendada es suspender temporariamente la medicación luego de 1 o 2 años de tratamiento, para determinar si los beneficios se pierden; si es así, la medicación todavía es útil.
Medicamentos estimulantes
Los estimulantes (anfetamina y metilfenidato) son los fármacos más efectivos para el tratamiento del ADHD del adulto. Inicialmente, para mantener la eficacia, las formulaciones de liberación inmediata requerían múltiples tomas diarias (hasta 4 tomas). Los síntomas disminuyen enseguida de iniciado el tratamiento, pero reaparecen 3-4 horas después, en cuanto la medicación comienza a metabolizarse (la vida media del metilfenidinato es de 2-3 horas, y la vida media de la anfetamina es de 4-6 horas).
En consecuencia, se han desarrollado fórmulas de liberación controlada, que liberan el medicamento en forma gradual y pueden tomarse 1 sola vez por día, con buena respuesta clínica, (l cual vale para cualquiera de los dos medicamentos). Aproximadamente el 70% de los adultos con ADHD ha mejorado inmediatamente la atención y reducido la distracción, con un efecto entre moderado e intenso; los efectos se observan dentro de 1 hora de la administración (con los comprimidos de liberación mediata y controlada).
Las fórmulas de liberación controlada con una duración de la eficacia de 6-10 horas tendrían mejor adherencia del paciente que las de liberación inmediata, pero no hay datos comparativos al respecto. Estudios clínicos revelaron una considerable variación interindividual con respecto a cuál es la dosis más efectiva de la medicación estimulante, y se requieren más ajustes de la dosificación para maximizar el control de los síntomas y minimizar los efectos adversos.
El metilfenidato y la anfetamina tienen efectos adversos similares: insomnio, boca seca, disminución del apetito, adelgazamiento, cefaleas, depresión y ansiedad. Algunos pacientes tienen menos efectos colaterales con un fármaco que con el otro; por lo tanto, es razonable cambiar al otro fármaco si el paciente presente efectos secundarios con el medicamento inicial.
Los estimulantes están contraindicados en los pacientes con hipertensión, psicosis o tics, dado que estos trastornos podrían exacerbarse bajo su acción. Un estudio de cohorte retrospectivo importante mostró que el uso de los estimulantes actuales no se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves entre los jóvenes o adultos de mediana edad.
Sin embargo, un metaanálisis de estudios sobre tratamiento mostró un que con la medicación estimulante se produjo un aumento significativo de la frecuencia cardíaca en reposo (5,7 latidos/minino) y de las presiones sistólica y diastólica (1,2mm Hg) comparado con el placebo. La Food and Drug Administration (FDA) reconoce que los datos sobre los riesgos a largo plazo en los adultos con ADHD son limitados y recomienda que los estimulantes (o la atomoxatina) no deben usarse en los “pacientes con problemas cardíacos graves, o hipertensión o taquicardia. Parra los pacientes tratados con estimulantes, la FDA aconseja el monitoreo periódico de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. (cada 3 meses).
Los medicamentos estimulantes potencialmente pueden ser utilizados en forma abusiva y por lo tanto caer en la clasificación II de la Drug Enforcement Agency. Estos fármacos aumentan los niveles de dopamina en el cerebro humano, lo cual constituye el mecanismo por el cual las drogas de abuso ejercen sus efectos de gratificación. El riesgo de abuso aumenta en las personas con antecedentes de trastorno por abuso de sustancias.
Las formulaciones de liberación controlada son más difíciles de inyectar o aspirar que las de liberación inmediata y por lo tanto tienen menos posibilidad de abuso. Los estimulantes también son usados abusivamente por los adolescentes y estudiantes universitarios; este consumo no médico puede ser tan prevalente como el uso médico para el tratamiento del ADHD. Cerca del 5% de las personas sin ADHD que usan estimulantes con propósitos no médicos son propensos a aumentar su utilización, pasando del abuso a la dependencia.
Medicamentos no estimulantes
La medicación no estimulante aprobada para los adultos con ADHD es la atomoxetina, un bloqueante de los transportadores de norepinefrina que favorece la señalización noradrenérgica en el cerebro y la señalización dopaminérgica en la corteza cerebral, ya que los trasportadores de norepinefrina en esta región del cerebro también remueven la dopamina.
Dos estudios clínicos aleatorizados en fase 3, de 536 pacientes, seguidos durante 10 semanas, mostró que la atomoxetina es eficaz en los adultos con ADHD. Este fármaco tiene un potencial de abuso más bajo que los estimulantes y puede ser una opción preferencial para los pacientes con ADHD y trastorno por abuso de sustancias, como así para aquellos con tics, ansiedad o psicosis.
Sin embargo, la atomoxetina es menos efectiva que los estimulantes para reducir los síntomas del ADHD; para notar los beneficios se requieren 1-2 semanas de tratamiento. No hay pruebas de que la atomoxetina posea mejor perfil de seguridad que los estimulantes y debe usarse con precaución en los pacientes con enfermedad cardiovascular (incluyendo la hipertensión) o enfermedad cerebrovascular.
Existen notros medicamentos estimulantes no aprobados para esta enfermedad como el modafinil, la guanfacina, la venlafaxina, el bupropión y la desipramina. Sin embargo, la evidencia base para los medicamentos se limita a unos pocos estudios aleatorizados de corta duración y muestras pequeñas. Se ha propuesto al modafinil (aprobado por la FDA para el manejo de la somnolencia excesiva asociada con narcolepsia, apnea obstructiva del sueño y trastorno del sueño del trabajo por turnos en adultos) como una opción para los pacientes con ADHD que no mejoran con estimulantes o atomoxetina o en quienes esos agentes provocan efectos colaterales intolerables.
Esta indicación se basa en estudios aleatorizados a corto plazo que muestran un beneficio del modafinil para reducir los síntomas del ADHD, sobre todo en niños y adolescentes. Sin embargo, los pacientes deben saber que hay un pequeño riesgo de síndrome de Steven-Johnson; se han informado 5 casos de reacciones cutáneas graves en el seguimiento poscomercialización de 673.000 adultos tratados con modafinil.
Tratamientos no farmacológicos
Para los adultos con ADHD se recomiendan intervenciones psicoterapéuticas. La evidencia más empírica de la eficacia comprende la terapia conductual cognitiva. Los estudios aleatorizados han mostrado que el entrenamiento de la conducta y las estrategias cognitivas para manejar los síntomas del ADHD (por ej., entrenamiento en el manejo del tiempo, priorización, organización, resolución de problemas, motivación y regulación emocional) da como resultado la reducción de los síntomas y la mejora el funcionamiento, independientemente de si los pacientes están medicados o no. Estas intervenciones suelen usarse junto con el tratamiento farmacológico.
Áreas de incertidumbre
Los beneficios a largo plazo versus los daños de los tratamientos estimulantes y no estimulantes en los adultos con ADHD no han sido investigados en forma adecuada. Los resultados generales de 6 ensayos abiertos de 6-24 meses de duración indican que la respuesta clínica es sostenida, pero no hay informes de estudios controlados sobre los beneficios con el uso más prolongado de medicamentos y sus efectos adversos.
Los ensayos clínicos de medicamentos para el ADHD han sido en gran medida a corto plazo, con la participación predominante de adultos jóvenes y de mediana edad. Faltan datos sobre los beneficios y riesgos a largo plazo en personas mayores. El uso no médico de los estimulantes es cada vez mayor, como el destinado a mejorar el desempeño de personas sin ADHD. Las consecuencias de este mal uso del medicamento son bastante desconocidas. Todavía falta conocer por completo las manifestaciones genéticas y fisiopatológicas del ADHD en los adultos, lo que contribuye en parte a que persistan las controversias acerca de la calificación patológica de los comportamientos que algunos consideran como variantes de un espectro del funcionamiento normal.
La definición del DSM-5 de ADHD destaca el déficit de atención, pero las manifestaciones clínicas incluyen déficits en la recompensa y la motivación. Los adultos con ADHD tienen menor respuesta a las gratificaciones y están menos motivados a comprometerse y cumplir con las actividades de cada día. Por lo tanto, para el tratamiento debe considerarse la presencia de un déficit de la motivación.
Guías
El Centers for Disease Control and Prevention publicó las normas para el diagnóstico del ADHD en adultos del DSM-5. El National Institute for Health and Care Excellence y la European Network Adult ADHD han dessarrollado guías para los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en esos adultos. Las recomendaciones en este artículo coinciden con los de esa guía.
Conclusiones y recomendaciones
La mujer del caso aquí presentado tiene síntomas de falta de atención y distracción que sugieren la presencia de ADHD. Dadas las limitaciones que tiene el relato de los síntomas por el propio paciente, es conveniente corroborar los síntomas con un amigo o familiar y que la aparición de los síntomas se remonte por lo menos hasta los 12 años, lo que ayuda a establecer el diagnóstico. Una vez que el diagnóstico se confirma, se pueden discutir las opciones terapéuticas: la terapia farmacológica y del comportamiento cognitivo, las que permiten desarrollar habilidades para compensar los déficits.
La paciente debe ser informada acerca de la escasez de datos a largo plazo que hay sobre los riesgos, incluyendo la taquicardia y la hipertensión arterial, como así la posibilidad, poco probable, de abuso. Si la paciente no ha tenido contraindicaciones para el tratamiento con estimulantes (por ej., enfermedad cardiovascular, convulsiones, psicosis) pueden prescribirse metilfenidato de liberación controlada o anfetamina, y ajustar la dosis en las semanas siguientes de acuerdo a la eficacia obtenida y la aparición de efectos adversos. La paciente debe tener un seguimiento continuado para suspender el tratamiento ante cualquier emergencia de efectos adversos.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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