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1.DATOS DEL RECLAMANTE
D./Dª. ......................................................................con D.N.I.. número..........................., del que acompaña fotocopia, actuando en su propio nombre y representación, con domicilio a efecto de notificaciones en calle/avda/plaza........................................................................................... Localidad.............................................. C.P........................Provincia.............................................
2.DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO
La Empresa / el Organismo Público / Profesional / Particular, de nombre ................................................................................... con CIF/NIF..............................., domicilio en calle/avda/plaza...................................................... Localidad................................................... CP......................... Provincia ..................................................................
3. APORTA LA DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE (Márquese con una cruz):
Copia de la carta remitida al responsable del fichero
Copia de la contestación del responsable del fichero
Otros (especificar)
4. RECLAMA POR DENEGACIÓN DEL EJERCICIO DEL DERECHO DE ACCESO (Márquese con una cruz):
No se ha contestado en el plazo de un mes desde la recepción de la solicitud.
Se ha denegado el acceso completamente.
No se ha contestado satisfactoriamente a la petición de acceso.
5. SOLICITA: Que al amparo de lo establecido en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de proteccion de datos de carácter personal, interpone por medio del presente escrito reclamación por vulneración del artículo15 de la referida Ley Orgánica, y los artículos 12, 13 y 14 del Real Decreto 1332/1994 de desarrollo de esta Ley.
En ........................ a........ de......................... de 200.... (Adjuntar fotocopia del D.N.I.)
Firma
ILMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS
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