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Profesor de psiquiatría. Universidad Médica de Carolina del Sur. Charleston, SC.
Profesor investigador de psiquiatría. Universidad Médica The
Suny Upstate. Siracusa, Nueva York, Estados Unidos.
Correspondencia.
Russell A. Barkley, Ph.D. 1752 Greenspoint Ct. Mt. Pleasant, SC 29466 USA.
E-mail: russellbarkley@earthlink.net
Resumen.
Introducción y objetivos.
Se han identificado una serie de problemas mediante la investigación y la práctica clínica con los criterios actuales del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Este artículo analiza algunas de estas cuestiones, junto con posibles soluciones a tener en cuenta en la construcción de los criterios para el DSM-V.
Desarrollo.
Se tratan cuestiones relacionadas con la longitud de las listas de síntomas y cómo conceptualizar mejor los constructos neurofisiológicos que representan, los diversos umbrales del desarrollo para el diagnóstico de los adultos frente a lo niños y los adolescentes, los criterios de la edad de inicio, los problemas relacionados con el enfoque actual que se da a la subclasificación y el desarrollo de nuevos aspectos para la fase adulta del trastorno, así como otras cuestiones relacionadas con el esfuerzo continuado para analizar y revisar los criterios del DSM para el TDAH como una función de la investigación empírica en curso.
¿CÓMO DEBERÍA SUBCLASIFICARSE EL TDAH?
Las revisiones de las publicaciones médicas sobre los subtipos de TDAH cuestionan la utilidad clínica del enfoque del DSM-IV que se da a los subtipos en el que las dos dimensiones de los síntomas de HI y de DA se utilizan para crear tres subtipos de TDAH. La existencia del tipo C no está en cuestión, ya que representa el TDAH tal como ha sido conceptualizado por los investigadores y los médicos durante al menos los 40 años anteriores, y en el que se cree que coexisten los síntomas de déficit de atención, impulsividad e hiperactividad.
Se han hallado pocas diferencias entre este tipo C y los tipos clasificados como HI, excepto que a menudo se encuentra que este último grupo es más joven y tiene menos síntomas graves y déficit relacionados que el tipo C. Pero esto era de esperar, dado que los síntomas de HI aparecen antes que los síntomas de DA en el curso natural del TDAH y su tipo C. Estos hallazgos sugieren que es probable que el tipo HI sea un precursor del desarrollo al tipo C, y que los investigadores que estudian el tipo HI sencillamente han captado a niños pequeños que, finalmente, pasarán a cumplir los requisitos del tipo C ó que puede que sólo les falte uno o dos síntomas para ello. Este último grupo de niños se conceptualiza mejor como formas más leves o subumbrales simplemente del tipo C, y no como algún tipo de trastorno cualitativamente diferente.
Los niños que cumplen los requisitos para el tipo DA parece que representan un grupo heterogéneo de niños, algunos de los cuales son niños más mayores del tipo C que simplemente han dejado atrás algunos síntomas de HI, pero suficientes para no cumplir ya el umbral de los seis síntomas de HI como para permanecer en el tipo C. Los estudios demuestran que los síntomas de hiperactividad disminuyen mucho más deprisa con la edad que los síntomas del déficit de atención, lo que posibilitará que muchos niños del tipo C pierdan, finalmente, algunos síntomas de hiperactividad, de tal forma que ya no puedan seguir clasificados como tipo C bajo las actuales reglas de decisión del DSM-IV. Pero no hay ninguna razón para que dichos niños deban ser reclasificados en un tipo diferente de TDAH en virtud, simplemente, del hecho de cumplir años y seguir lo que parece ser la evolución natural del desarrollo para el tipo C. En este tipo DA, también se incluirá a los niños a los que sólo les falta uno o dos síntomas para cumplir los requisitos del tipo C y que, de este modo, se podrían conceptualizar mejor como versiones inciertas, leves o subumbrales del tipo C y no como un tipo de trastorno cualitativamente diferente. Después de todo, nadie ha presentado argumentos convincentes de que los niños con seis síntomas de déficit de atención y cinco de la lista de HI (para un total de 11 síntomas) sean cualitativamente diferentes de los que tienen seis síntomas de DA y seis de HI (para un total de 12).
Sin embargo, las reglas de decisión del DSM colocarían a los primeros en el tipo DA y a los últimos en el tipo C. Ahora parece que aproximadamente el 30-50% de los niños situados en el tipo DA puede constituir un tipo separado de TDAH o incluso un trastorno aparte. Estos niños, que ahora se describen como representantes de un tiempo cognitivo lento, manifiestan problemas cualitativamente diferentes con la atención (distraído, sueña despierto, se pone nervioso con frecuencia, se confunde con facilidad, etc.), en vez de sobreactividad (letargo, lentitud, se mueve de forma lenta, etc.), proceso lento de la información, aislamiento social, un riesgo posiblemente mayor de sufrir ansiedad y, quizá, un respuesta reducida a los estímulos. Desde luego, este grupo es merecedor de un estudio adicional en calidad de un tipo de TDAH cualitativamente diferente o, más probablemente, en calidad de un trastorno totalmente diferente. La última afirmación se funda en la premisa actual de que el TDAH es, en gran medida, un trastorno de la inhibición y en que estos niños con tiempo cognitivo lento no poseen tales déficit. Por lo tanto, se anima al grupo de trabajo del DSM-V a examinar más de cerca este subconjunto de niños con déficit de atención, así como la mejor ubicación para ellos en la taxonomía del DSM-V.
A diferencia del enfoque del DSM-IV, algunos investigadores han alegado que el TDAH podría subclasificarse mejor sobre la base de algunos de sus trastornos concomitantes, como trastorno de la conducta, ansiedad, depresión o trastorno bipolar.
La investigación disponible parece sugerir que el TDAH con trastorno de la conducta constituye un trastorno más grave que tiene una evolución, un patrón de antecedentes familiares, unas respuestas psicológicas y otras características diferentes de las que se encontrarían si simplemente ambos trastornos coexistieran juntos. Los signos parecen mucho menos seguros como para constituir subtipos basados en la ansiedad, la depresión o el trastorno bipolar.
Conclusiones.
El presente artículo plantea brevemente una serie de cuestiones que requiere atención por parte de varios grupos de trabajo encargados de crear los criterios de diagnóstico del DSM-V para el TDAH.
Estas cuestiones incluyen:
- ¿Es necesario utilizar dos listas de síntomas y umbrales de diagnóstico separados o funcionaría igual de bien una única lista de síntomas y un solo umbral?
- ¿Puede reducirse la lista de síntomas para una mayor eficacia eliminando los elementos redundantes y centrándose en aquellos elementos que proporcionan varianza única a la discriminación de los grupos de TDAH de otros trastornos y muestras de población general?
- ¿Deberían usarse umbrales diferentes para el diagnóstico de distintas etapas del desarrollo (infancia, adolescencia y edad adulta) para mejorar la detección y precisión del diagnóstico?
- ¿Está la lista de síntomas de la HI demasiado cargada con síntomas de hiperactividad, lo que tiene como resultado su pérdida de sensibilidad para el diagnóstico del trastorno con la edad?
- ¿Hay disponibles mejores síntomas para el diagnóstico de la fase adulta del TDAH que los del DSM-IV designados en y para niños?
- ¿A qué se refiere específicamente el término ‘alteración’ y contra qué estándar se debe evaluar (CI, pares altamente especializados, la población media o normal)?
- ¿Se debería ampliar la edad de inicio para incluir a la adolescencia (hasta la edad de 16 años)?
- ¿El enfoque del DSM-IV que se da a la subclasificación proporciona el medio más útil clínica y científicamente para subclasificar el trastorno o se pueden especificar mejores subtipos basados, quizá, en la concomitancia (por ejemplo, TDAH + trastorno de la conducta)?
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