Déficit de atención/inatención: Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) vs autismo

Joaquín Díaz Atienza

Con la inclusión en la CIE – 11 del Trastorno Pragmático del Lenguaje (TPL) y su equivalente en el DSM 5 del Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) (TCSP), se ha reiniciado un debate que se remonta a más de treinta años y que consiste en dónde situar las dificultades pragmáticas en la comunicación: entre los Trastornos Generalizados del Desarrollo (autismo), o bien en los trastornos del desarrollo del lenguaje.

Con los nuevos criterios de los Trastornos del Espectro Autista (TEA), el DSM 5 se inclina por incluirlos entre los trastornos del desarrollo del lenguaje, decisión que presenta algunas ventajas e inconvenientes. La ventaja fundamental consiste en el reconocimiento de una amplia variedad de investigaciones que han puesto en evidencia que el TCSP no es exclusivo de los TEA, sino que lo podemos encontrar de forma aislada, o como manifestación clínica, en otras trastornos neuropsiquiátricos, (TDAH, Trastornos Obsesivos etc…). El mayor inconveniente, se deriva de la gran cantidad de recursos logopédicos, psicopedagógicos e institucionales dedicados al autismo de los que, si no tenemos cuidado y lo reivindicamos, los niños diagnosticados de TCSP podrían no beneficiarse. Esto que cabo de reseñar no es algo especulativo, sino que ya hoy nos vemos obligados en las consultas de psiquiatría infantil a “forzar” algunos diagnósticos para que el niño pueda recibir las ayudas necesarias.

Antecedentes históricos

Habitualmente, cuando se describen los trastornos del desarrollo del lenguaje, a las entidades clínicas que presentaban un compromiso con la expresión y/o comprensión del mismo o con anomalías morfosintácticas, también se le denominaban Disfasias del Desarrollo o evolutivas.

En las disfasias se describían, a su vez, una amplia variedad de subtipos con insuficiente base científica algunas de ellas.

Fueron Rapin y Allen los que en 1985 describen el Síndrome por Déficit Semántico-Pragmático en el que, conjuntamente con la alteración pragmática en la comunicación social, recogían los síntomas siguientes: verbosidad, déficits en la compresión, dificultad para encontrar las palabras correctamente, elección de palabras incorrectas, alteraciones fonológico-sintácticas, dificultad en sus habilidades conversacionales, hablar dando la impresión de no dirigirse a una persona en particular, dificultad para mantener el tema durante la conversación y pararrespuestas.

Aunque estos autores reconocen en el autismo este tipo de anomalías semántico- pragmáticas, defiende que también puede encontrase aisladas y bien en otros trastornos neuropsiquiátricos.

Unos años más tarde, Bishop y Rosenblaum describen en 1987 el Trastorno Semántico-Pragmático con la intención de incluir a un número de niños que ocuparían un espacio intermedio entre el TEA y los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje (Tabla -1).

Tanto Rapin como Bishop enfatizan en estos niños las dificultades en la comunicación social pragmática. Para ellos, este problema va adquiriendo más importancia clínica conforme las exigencias del contexto social del niños van aumentando.

Creo que desde la aparición del DSM IV y la CIE 10, con la inclusión del Síndrome de Asperger en los Trastornos del Espectro Autista , han sido numerosos los casos diagnosticados como Asperger, siendo en realidad pacientes con trastorno pragmático de la comunicación social.

Tabla 1. Trastornos de la Comunicación en el DSM 5

Clínica y diagnóstico

En la Tabla 2 se recogen los criterios de inclusión del de DSM 5 para el Trastorno de la Comunicación Social (pragmático).

Tabla 2.

Los niños con un TCSP se verán afectados tanto en la comunicación verbal como no verbal y Lo más destacado, como núcleo semiológico, sería:

Con frecuencia experimentan dificultad en el uso apropiado en situaciones sociales. Por ejemplo, no saludar o hacerlo de forma inapropiada, dificultades para iniciar o mantener una conversación, compartir temas en situaciones en donde el contexto social lo requiera.
Presentan bastante rigidez en su expresión lingüística con dificultades para adaptar el discurso a situaciones en donde se requieren. Por ejemplo, utilizar el mismo tipo de expresión en el discurso, modulación y vocabulario independientemente si habla en el colegio, en situaciones de juego con los compañeros, con adultos . Suele decirse por ello, que su discurso parece demasiado formal debido su falta de adaptación a las exigencias del contexto, o al interlocutor.
Son niños que les cuesta entender las normas sociales de la conversación como, por ejemplo, guardar el turno de palabra, intentar buscar frases o vocabulario alternativo cuando no se le entiende con el objetivo de hacerse comprender y dificultades o imposibilidad para utilizar el lenguaje no verbal: mirada, gestualidad, lenguaje corporal apropiado al contenido de la narrativa etc..
Semántica del lenguaje muy literal con imposibilidad o importantes limitaciones para comprender los refranes, las ironías, las metáforas y la doble intencionalidad, expresiones que sólo se entiende según el contexto en el que se dicen. Por ejemplo, algunos niños se quedan bloqueados y no entiende la expresión “como terminaste el curso” al referirse a la notas que obtuvo.

Como consecuencia de las anomalías pragmáticas en la comunicación estos paciente presentarán bastante problemas con la socialización, tiende a aislarse y pierden espontaneidad en las interacciones sociales. No es de extrañar que en situaciones sociales amplias (grupos), permanezcan al margen de las interacciones verbales y los juegos. Conjuntamente a las dificultades en la socialización, lo más habitual es que también se vea alterado su rendimiento académico o laboral, debido a sus dificultades para la abstracción y la realización de extrapolaciones.

Hay autores que se resisten a admitir al TCSP como una entidad diagnóstica ya que se ha observado en una amplia variedad de trastornos del neurodesarrollo y psiquiátricos (véase el próximo post sobre TTDAH y trastorno de la comunicación social (pragmático) . Sin embargo, compartimos la postura que defiende su permanencia , en la medida que es la mejor forma de seguir profundizando científicamente en su conocimiento.

Evaluación diagnóstica

Existen algunas preocupaciones respecto al diagnóstico (Skuse, 2012):

Habría que operacional los criterios diagnósticos los mejor posible con la finalidad de optimizar su fiabilidad, ya que se corre el riesgo de incluir con TCSP todos aquellos casos de TEA que no presenten conductas repetitivas e intereses restringidos. Para que esto no suceda, es muy importante tener en cuenta que el problemas de la comunicación social en los TEA se deben a un déficit en el procesamiento cognitivo de de la comunicación social derivado de la ausencia de teoría de la mente (empatía), algo que no sucede en el TCSP.
Si realmente estamos ante una nueva entidad, se debería profundizar en sus aspectos etiológicos, su historia natural (pronóstico), así como determinar si se precisa de intervenciones específicas.
También se ha planteado si la presencia de intereses restringidos y conductas repetitivas se insertan en un trastorno cualitativamente diferente , o bien es un factor de gravedad añadida al TCSP aislado.

Existen diversos instrumentos para la evaluación clínica del TCSP, siendo el más ampliamente estudiados el Children’s Communication Checklist, el Test of Pragmatic language y el Comprehensive Assessmentof Spoken Language.

Sin evaluar los aspectos pragmáticos de la comunicación a través de cuestionarios o escalas es sumamente complejo, ya que la comunicación depende de los contextos y de cómo se producen los intercambios comunicacionales entre los individuos. Igualmente, debemos tener en cuenta que la comunicación es muy sensible a factores socioculturales.

Debido a estas dificultades se han propuesto varios niveles de evaluación:

Información recogida en el contexto escolar y familiar.

Aquí el instrumento más utilizado es el Chidren’s Communication Checklist de Bishop. Consta de 10 escalas: ocho de ellas evalúan los aspectos estructurales y pragmáticos del lenguaje y dos los déficits sociales y la restricción de intereses. La edad de aplicación va desde los 4 a los 17 años.

Observación estructurada.

Tal vez sea el procedimiento más fiable. Consiste en crear un ambiente natural en donde se organizan actividades encaminadas generar la comunicación social y actividades de cooperación para evaluar los intercambios sociales.

Con la finalidad de objetivar la recogida de información, se han elaborado dos escalas: la Early Social Communication Scales y la Communication and Symbolic Behavior Scales.

Evaluación formal con contenidos pragmáticos.
Se trata de una herramienta importante y consiste en la elaboración de narraciones en donde se ponga en evidencia las habilidades del niño para detectar un secuencia coherente, evalúa, igualmente, los déficits pragmáticos a través de sus habilidades lingüísticas, cognitivas y sociales.