Controversia de los subtipos de TDA/H: El constructo “Tempo Cognitivo Lento”

 

CONTROVERSIA DE LOS SUBTIPOS de TDAH

Aunque la clasificación actual del TDAH y sus subtipos en el DSM-IV-TR se sustenta sobre la base de una investigación muy rigurosa, quedan aún algunos puntos que aclarar:

– En el trabajo clínico se observa que los subtipos no son estables a lo largo de los años, mientras que los criterios diagnósticos son idénticos para todas las edades. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad declinan más con la edad que los de desatención. Un niño con seis síntomas de desatención y seis de hiperactividad (TDAH-C) puede reducir, cuando llega a la adolescencia, a cuatro o cinco los síntomas hiperactividad/impulsividad y quedar mal clasificado como TDAH-D. Sin duda, esta situación sería muy diferente en el adolescente con TDAH-D que desde niño nunca ha presentado problemas de hiperactividad/impulsividad.

– No queda claro que el subtipo TDAH-HI sea diferente del TDAH-C. El DSM-IV-TR mantiene que puede tratarse de un precursor de TDAH-C y evolucionar hacia él o viceversa. Los problemas atencionales suelen presentarse cuando las demandas académicas aumentan.

– Los síntomas y criterios de déficit atencional para los subtipos TDAH-D y TDAH-C son los mismos.

– No existen criterios positivos específicos para el TDAH-D como los criterios positivos específicos de hiperactividad/ impulsividad para los subtipos TDAH-HI y TDAH-C. En el estudio de campo del DSM-IV, llevado a cabo por Lahey [12], se usaron dos síntomas de desatención como criterio para el TDAH-D (‘sueña despierto’ y ‘lento/soñoliento’); no obstante, se eliminaron en la versión definitiva del DSM-IV porque sólo una parte de los sujetos los presentaban.

– El subtipo TDAH-D no tiene una aceptación consensuada como subtipo entre todos los investigadores. Algunos piensan que se trata de un trastorno independiente, puesto que se han descrito diferencias en su sintomatología central de los subtipos. Por una parte, el TDAH-D se ha asociado a problemas de atención selectiva/enfocada y a un procesamiento de información enlentecido, y el subtipo TDAH-C tendría más problemas en la persistencia del esfuerzo, la atención sostenida y la distracción como resultado de sus dificultades para inhibir conductas. Por otro lado, las manifestaciones conductuales de déficit atencional que mejor distinguen los subtipos son los síntomas de ‘tempo cognitivo lento’ que describimos más adelante.

Con el fin de determinar si dos trastornos son manifestaciones de la misma o diferente entidad, los investigadores han buscado y han hallado diferencias en algunos indicadores, como la epidemiología (prevalencia, edad, sexo); los síntomas centra-les (atención, hiperactividad, impulsividad y edad de aparición); los síntomas asociados (comorbilidad, rendimiento académico, funcionamiento social, etc.) [10,17-21,24, 26]; las medidas de laboratorio (tests neuropsicológicos, potenciales evocados, neuroimagen, etc.) [26]; y la historia de la psicopatología familiar [22]. Los resultados han sido muy variados debido a la heterogeneidad del trastorno. En la tabla II pueden observarse las diferencias halladas entre los subtipos.

Revisiones anteriores [10,25] de los estudios comparativos entre el TDAH+ y TDAH– ya habían estudiado la necesidad de distinguir dos trastornos diferentes, el TDA sin hiperactividad y el TDAH. Sin embargo, el paso del DSM-III al DSM-III-R, abortó esta línea de investigación.

EL CONSTRUCTO ‘TEMPO COGNITIVO LENTO’

Descripciones como ‘lento’, ‘olvidadizo’, ‘soñoliento’, ‘apático’, ‘con tendencia a soñar despierto, perdido en sus pensamientos’, ‘desmotivado’, ‘en las nubes’, ‘confundido’ [3,23-25], junto con un bajo rendimiento en algunos tests neuropsicológicos –como el subtest de claves de la escala de inteligencia de Wechsler para niños revisada (WISC-R) [26] o la prueba de búsqueda visual [27]– son características que se han asociado a algunos niños con TDAH (utilizando los criterios del DSM-III). El término sluggish cognitive tempo surgió como constructo para aglutinar estas características que reflejaban un estado de alerta y orientación irregulares. Al querer traducir el término sluggish (slug significa ‘babosa’), no hemos encontrado un término con el mismo significado. Hemos barajado diversos adjetivos, tales como ‘lento’, ‘calmoso’, ‘torpe’ e ‘indolente’. Hemos optado finalmente por ‘tempo cognitivo lento’ (TCL) porque es el término que en nuestro trabajo clínico resulta más útil y fácilmente comunicable a las familias. El inventario Achenbach de comportamiento de niños y niñas entre los 6 y los 18 años, según las informaciones de los padres, incluye algunos de estos síntomas:

– ‘Está confundido(a) o parece como si estuviera en las nubes’.

– ‘Sueña despierto(a); se pierde en sus pensamientos’. – ‘Se queda mirando al vacío’.

–  ‘Poco activo(a), lento(a) o le falta energía’.

La consideración selectiva de estos ítems puede utilizarse para identificar signos de sospecha de TCL.

El fenotipo conductual de los niños con TCL, tal como evidencian estas historias, suele ser suficientemente característico como para identificarlo como un patrón singular, a partir de la in-formación aportada por la familia y el colegio, además de la observación directa.

Tal como hemos comentado, los trabajos de campo del DSM-IV comprobaron la utilidad diagnóstica de dos síntomas de TCL (‘sueña despierto’ y ‘lento/soñoliento’) para el sub-tipo TDAH-D. Sin embargo, a pesar de que los síntomas de TCL estaban asociados al subtipo TDAH-D [37],no se incluye-ron como criterios diagnósticos en el DSM-IV porque una parte importante de niños con TDAH-D no exhibía estos síntomas.

Más recientemente, algunos investigadores se han planteado de nuevo la cuestión. McBurnet et al retomaron el estudio de los síntomas de TCL según escalas conductuales completadas por maestros y padres. Al comparar los subtipos, hallaron que el TCL estaba elevado únicamente en el grupo TDAH-D y que o bien los síntomas de TCL podrían ser síntomas adecuados para añadir a los criterios diagnósticos del TDAH-D, o, de forma alternativa, se podrían distinguir dos grupos dentro del TDAH-D, uno con alto TCL y otro con bajo TCL. Carlson et al corroboraron los resultados de McBurnet et al utilizando los mismos ítems del cuestionario de Achenbach para maestros. Estos autores sugirieron incluir los síntomas de TCL en los criterios de desatención.

Todos nuestros pacientes cumplen seis o más criterios desatencionales en la valoración de los padres, de los maestros o de ambos. Además, muestran problemas derivados de su trastorno en más de un entorno. Por tanto, de acuerdo con el DSM-IV, se deben diagnosticar como TDAH-D. Por otro lado, todos ellos se ajustan a un perfil conductual y cognitivo suficientemente característico como para ser individualizados entre el conjunto de pacientes con TDAH-D. El diagnóstico de TDAH-D permite hasta cinco criterios de hiperactividad/impulsividad, característica que parece muy alejada del perfil de nuestros pacientes. Por el contrario, nuestros pacientes se ajustan muy bien al patrón identificado por Lahey, pues todos ellos presentan una puntuación alta en los ítems de TCL.

Si bien no se ha podido identificar un perfil neurocognitivo específico a partir de las pruebas psicométricas practicadas, se insinúan algunos aspectos que parecen bastante característicos. Por una parte, todos ellos muestran en el CBCL/6-18, una puntuación alta en las escalas internalizantes, con una elevada pre-disposición a la ansiedad/depresión y a los problemas sociales. Por otro lado, los casos estudiados presentan un perfil común en el BRIEF, con puntuación elevada en el índice metacognitivo y normal en el índice de control de conducta. Los cuestionarios BRIEF pretenden valorar las funciones ejecutivas a partir de las conductas observadas por los padres o los maestros. Los resultados se reflejan en ocho subescalas que definen distintas habilidades ejecutivas. De estas subescalas se obtienen dos puntua-ciones conjuntas: el índice de control de conducta y el índice metacognitivo. Estas dos puntuaciones conjuntas permiten obtener el GEC o conjunto general ejecutivo. Puesto que el índice de control de conducta está muy vinculado al control inhibitorio, sería razonable suponer que permite identificar pacientes con TDAH-C, TDAH-HI y TDAH-D con un componente de déficit en el control inhibitorio. Sin embargo, aquellos pacientes con TDAH-D en los que el control inhibitorio no representa un problema importante –o sea, los que encajan en el TCL– por ló-gica no deberían mostrar puntuaciones elevadas en esta escala. Por otra parte, el índice metacognitivo viene determinado por funciones ejecutivas más vinculadas a la memoria de trabajo y a la capacidad para organizar, planificar y monitorizar, lo que parece indicar un procesamiento de la información claramente diferenciado del de los pacientes con mal control inhibitorio. Todos nuestros pacientes muestran el mismo perfil del BRIEF: una puntuación normal en las escalas de control de conducta y una puntuación elevada en las escalas metacognitivas. Por tan-to, se sugiere un déficit neurocognitivo nuclear distinto entre los pacientes con TDAH-C o TDAH-HI y los pacientes con TCL. Los pacientes con TDAH-D no identificados como TCL se asemejarían a los TDAH-C.

El CPT también tiende a mostrar en nuestros pacientes un perfil específico, determinado por el bajo rendimiento en los parámetros considerados desatencionales, y un resultado normal en los parámetros ligados a impulsividad. Estos resultados, a pesar de tratarse de una prueba muy alejada del BRIEF, van en la misma línea.

La escala para la evaluación de déficit de atención con hiperactividad (EDAH) corrobora las puntuaciones de nuestros pacientes en los criterios DSM-IV al identificar baja hiperactividad y elevada desatención.

Las apreciaciones que se derivan de esta limitada serie de pacientes son compatibles con la propuesta de que un grupo de niños con TDAH se separa conductual y, tal vez, cognitivamente del conjunto. Una vez conocido este perfil, no es difícil de identificarlo en los niños que responden a las características de TCL. Sin embargo, es necesario disponer de series grandes con el fin de determinar características neuropsicológicas más específicas que permitirían, llegado el caso, consolidar el TCL como una entidad específica.

En el DSM-IV aparece una categoría adicional distinta a los subtipos clásicos, el TDAH no especificado. Carlson et al sugieren respecto a este subtipo una línea de investigación futura que pueda describir un subtipo de déficit atencional independiente.

Aunque este constructo de TCL apareció dentro del marco de la bibliografía del TDAH que estudiaba los subtipos, se debería estudiar también en diferentes grupos clínicos, como trastornos de espectro autista, trastorno de aprendizaje no verbal, déficit de atención, control motriz y percepción (DAMP), depresión o ansiedad, puesto que en la clínica se puede comprobar que estos síntomas no son específicos de un solo trastorno.

Fuente:

http://vivircontdah.blogspot.com/