Funciones ejecutivas y TDAH

 

Las funciones ejecutivas podemos entenderlas como "las capacidades mentales necesarias para la formulación de objetivos y la planificación de estrategias idóneas para alcanzar dichos objetivos, optimizando el rendimiento. Representan el nivel supraordinado del funcionamiento cognitivo y está vinculado a la actividad de la corteza prefrontal y a las conexiones que ésta establece.

Uno de los aspectos a considerar en el estudio de las funciones ejecutivas en el TDAH es que la propia definición conceptual del constructo "funciones ejecutivas" no está exenta de controversia. Así, varía de acuerdo a la disciplina académica, la habilidad específica identificada y el autor, lo que lleva a que existan unas 33 definiciones en la literatura. Sin embargo, todas ellas están de acuerdo en que las funciones ejecutivas representan las capacidades que se sitúan en el nivel más elevado de la jerarquía cognitiva y están presentes en prácticamente la totalidad de las actividades de la vida cotidiana.

De esta manera, implican el desempeño de las siguientes funciones: la capacidad para establecer metas; capacidad para planificar conductas dirigidas a la obtención de la meta establecida; la monitorización de la puesta en marcha del plan para comprobar su ajuste al objetivo y a las estrategias iniciales; la capacidad para dirigir y mantener nuestra atención hacia un estímulo relevante, tanto interno como externo; la capacidad de controlar la interferencia que producen los estímulos irrelevantes; la flexibilidad para corregir errores o incorporar conductas nuevas en función de los estímulos del entorno, la fluidez verbal y de diseño y la memoria de trabajo.

El proceso de adquisición de las funciones ejecutivas está vinculado al desarrollo madurativo alcanzado por la corteza prefrontal. Así, será necesario que esta región cortical haya establecido las adecuadas conexiones sinápticas y que el proceso de mielinización se haya completado para que, a nivel conductual, se observe un adecuado rendimiento en tareas ejecutivas. La adquisición de estas funciones muestra un comienzo alrededor de los 12 meses de edad y a partir de entonces se desarrolla lentamente con dos picos importantes, a los 4 y a los 18 años. Las funciones ejecutivas se investigan generalmente utilizando pruebas y tests neuropsicológicos de diversa naturaleza. A continuación se describe las distintas funciones que constituyen el constructo de funciones ejecutivas y algunas de las pruebas que se utilizan para su estudio.

La Planificación se entiende como la determinación y organización de los pasos y elementos necesarios para llevar a cabo una acción o la consecución de una meta. El plan debe concebir en su estructura posibles alternativas, la importancia de las mismas, y el poder realizar cambios si es necesario. Toda esta actividad conceptual implica a su vez la participación de la atención sostenida. El área rostrolateral anterior del cortex frontal parece estar especialmente implicada en las tareas de planificación. Entre las pruebas más tradicionalmente utilizadas como medidas de planificación están la Torre de Londres y la Torre de Hanoi. Así mismo, el tipo de reproducción del Test de la Figura Compleja de Rey o los Laberintos de Porteus y/o el subtest de Laberintos del WISC-R, dan un indicador de esta función.

Atención Selectiva y Sostenida. Los déficits atencionales, tanto en atención selectiva como sostenida, representan uno de los síntomas nucleares del TDAH. Estas capacidades parecen estar distribuidas en distintos sistemas neurales a lo largo del encéfalo. Por lo que respecta a la atención dirigida hacia estímulos externos, una de las áreas implicadas es el cortex cingulado anterior; mientras que la capacidad para mantener la atención en el tiempo se relaciona con regiones corticales posteriores, concretamente con la actividad del lóbulo parietal. Los estudios muestran que los niños TDAH presentan más errores de omisión en pruebas de atención sostenida que los niños controles. Este síntoma de inatención permanece estable a lo largo de la vida de la persona. Para evaluar la atención sostenida se usan pruebas como el Test de Atención d2, la tarea de vigilancia continua (Test de la "A") o el Continuous Performance Test (CPT), entre otros.

La Inhibición, o los procesos inhibitorios, representan la capacidad para frenar y/o retirar una respuesta saliente o una respuesta en marcha, no memorizar información irrelevante, inhibir interferencias mediadas por eventos previos y reducir la distractibilidad. Desde el punto de vista neuroanatómico, dichos procesos se asocian a la actividad de la región ventrolateral derecha del córtex prefrontal. Los errores en pruebas que miden inhibición muestran que los TDAH comparados con controles cometen más errores de comisión, esto es, responder al ítem cuando deben inhibir la respuesta. Entre las pruebas para medir la inhibición se cuenta con el test de interferencia de Stroop, las pruebas de Stop-task y las tareas go-no-go.

La Flexibilidad Cognitiva se entiende como la capacidad de cambiar el curso del pensamiento o la acción que estamos llevando a cabo en función de las demandas del medio. Aunque los resultados no son concluyentes, parece ser que el sustrato neural que se asocia a esta función integra el giro cingulado izquierdo, el cual se activa durante las tareas de formación o cambio de categorías; y las áreas dorsolaterales izquierdas, las cuales se activarían durante el transcurso de toda la tarea, se den o no cambios de categorías. Una de las pruebas neuropsicológicas para evaluar la flexibilidad cognitiva es el test de clasificación de cartas de Wisconsin.

La Fluidez Verbal y Fluidez de Diseño representan un componente importante de las funciones ejecutivas. Se definen como la capacidad para evocar respuestas apropiadas ante un estímulo determinado en un tiempo concreto. Por lo general, como estímulo elicitador (estímulos destinados a obtener una respuesta) se utilizan letras y diseños. Los procesos cognitivos que demanda esta tarea, incluyen: velocidad de procesamiento, conocimiento de vocabulario, memoria semántica, memoria de trabajo, inhibición y atención sostenida. Generalmente se considera que la corteza prefrontal dorsolateral sería la base neuronal de la fluidez. Algunos autores plantean la existencia de asimetría cerebral en esta capacidad, otorgando a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda la fluidez verbal, mientras que la corteza prefrontal dorsolateral derecha sería la responsable de la fluidez de diseño . Una de las pruebas más utilizada para medir la fluidez verbal es el Controlled Oral Word Association Test (COWAT). Esta prueba incluye la producción oral y/o escrita de palabras que empiecen por F, A o S (consignas fonéticas), y palabras de una determinada categoría semántica (ej., animales, alimentos). Por lo que se refiere a la fluidez de diseño, se suele utilizar la producción gráfica de dibujos sin sentido durante un tiempo determinado.

Por último, la Memoria de Trabajo es el tipo de memoria que usamos para mantener dígitos, palabras, nombres u otros ítems en nuestra mente durante un breve periodo de tiempo. Entre las pruebas que con mayor frecuencia se utilizan para medir la memoria de trabajo, podemos citar: Prueba de Memoria de Trabajo de Siegel y Ryan, tarea de Brown-Peterson y el Paced Auditory Serial-Addition Task (PASAT). Así mismo, en ocasiones se ha empleado el subtest de dígitos (directos e inversos) pertenecientes a las escalas de inteligencia de Wechsler para evaluar la memoria de trabajo de naturaleza verbal y el Test de Corsi y la prueba de localización espacial de la WMS-III para medir la memoria de trabajo visoespacial. En resumen, se ha puesto de manifiesto que el término "funciones ejecutivas" representa una forma de operar "top-down" que se nutre de un número importante de funciones asociadas que operaría en forma "bottom-up". La corteza prefrontal y las conexiones que ésta establece con los ganglios basales y otras regiones córtico-subcorticales parecen necesarias para el adecuado rendimiento ejecutivo. Los niños con TDAH presentan problemas en este rendimiento ejecutivo. Así, tienen dificultades en la capacidad para planificar y llevar a cabo un objetivo; inhibir conductas; cambiar de estrategias ante la demanda del medio y en fluidez verbal.

Fuente: Revista de Psiquiatria Infanto-Juvenil R. Martin, S. Hernandez, M.A., Alonso, M. Izquierdo, P. Gonzalez-Perez, J. Bravo "Procesos psicológicos complejos en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad: una perspectiva neuropsicológica" (a través de la Fundación CADAH).

Enlace al documento completo, "Procesos psicológicos complejos en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad: una perspectiva neuropsicológica"
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