Déficit de atención/inatención: Sistema visual y Trastorno por Déficit de Atención(VIII): Visión y TDA

Los pacientes con TDA y TDAH, presentan mayor incidencia de problemas visuales, algunos difíciles de diagnosticar, por ello es necesaria una revisión con el oftalmólogo para que explore la visión y el buen funcionamiento del aparato visual. Actualmente sabemos que los casos de TDA con una mala visión o con problemas en la motilidad ocular, presentan mayores dificultades en el seguimiento escolar, menor integración social y más dificultades para su recuperación, por ello será imprescindible descartar estos trastornos y tratarlos en caso de que aparezcan. De forma esquemática, los problemas visuales más frecuentes en los TDA son:

1.- Dificultad en la orientación espacial: les cuesta localizar objetos o figuras en el campo visual. Se ha visto que las alteraciones en la región prefrontal que aparecen en los TDA, suelen acompañarse de éste déficit en las tareas de búsqueda visual.

2.- Dificultad en la fijación y seguimiento de objetos. En los casos de TDA, especialmente en las formas hiperactivas, es característico que aparezcan dificultades a la hora de fijar un objeto en el campo visual y si está en movimiento, la dificultad se incrementa al tener que seguirlo. Tienen problemas en mantener la atención de forma selectiva en objetos concretos, algo que se manifiesta a la hora de leer o escribir o cualquier tarea que suponga un esfuerzo de concentración. De la misma manera, en los casos de conducción, les cuesta mucho más mantener la atención en la calzada, en controlar a otros vehículos, se distraen con el riesgo que ello supone.

3.- Trastornos de la motilidad ocular: Quizás el más destacado es el déficit de convergencia. En la bibliografía encontramos descrita una asociación entre pacientes con TDA y déficits de convergencia en el 16 % de los casos (Thomas D. Schram. The eyes have it in attentions order.www.visionhelp.com Attentiondeicit hyperactivity disorder (ADHD) and vision. www.covd.org. Sweeney JA et al. Eye movements in neurodevelopmental disorders. Curr Opin Neurol. 2004 Feb; 17(1):37-42. M Garcia Valldecabras, Gaceta Óptica, Octubre 2011).

Recordemos que la insuficiencia de convergencia dificulta la lectura a los que la padecen, incrementando la dificultad de estos niños en el seguimiento de las tareas escolares, por ello es fundamental descartar su presencia en niños, adolescentes e incluso adultos que presenten signos de inatención o bajo rendimiento escolar o profesional. En nuestra experiencia hemos podido comprobar que en un alto porcentaje de casos con TDA, asocian trastornos en la motilidad ocular, con alteraciones en la convergencia, problemas en la visión binocular, hasta estrabismos bien definidos.

En la mayoría de casos se trata de la presencia de forias, desviaciones de los ojos que se presentan ocasionalmente en situaciones de estrés y cansancio, y suelen asociarse a déficits en la visión binocular y del relieve, la estereopsis. Estos hechos son significativos porque dificultan las tareas de aprendizaje escolar, todo lo que suponga lectura y escritura, así como las terapias que podamos utilizar en el tratamiento específico de los TDA. Es fundamental poner de manifiesto la presencia de estos trastornos y tratarlos convenientemente, algo que debe realizar el optometrista y el oftalmólogo.

Una vez analizado el aparato visual es recomendable estudiar la implicación de las funciones visuales en los mecanismos atencionales y pese a que existen múltiples test, nosotros proponemos utilizar el paradigma de Posner y Peterson, analizando cada uno de los tres sistemas modulares que proponen para la atención:

Sistema de alerta o arousal: utilizaremos tareas de Tiempo de Reacción (TR), entre las que podemos destacar el SART de Robertson y la NSTAR, que permite analizar vigilancia e inhibición de la respuesta y podemos correlacionar los resultados con los test de Stroop o el PASAT. Junto a estos test, recomendamos el TAP, que combina señales visuales y acústicas, muy útil en la exploración de la atención dividida, basado en el paradigma de Posner de cambio encubierto de la atención.

Sistema atencional posterior o de orientación (atención perceptiva): para su estudio nos basaremos en los test de Stroop y en las tareas de Posner y Fan, junto a los test de búsqueda y orientación visual, como el Trail Making Test o el Continuous Performance Test de Lezak (1995).

Sistema atencional anterior o de control ejecutivo (atención supervisora): utilizaremos, el TAP (Test for Attentional Performance) de Zimmerman y Finn (1995) o el Executive Control Battery (ECB) de Goldberg (1999) o el INTEGNEURO de Paul (2005).

Con los datos que nos aportan los test que acabamos de comentar, podremos conocer en mayor detalle la situación específica de cada paciente y así establecer una pauta de tratamiento más selectiva. Se trata de ver el grado de afectación de cada uno de los sistemas atencionales, del arousal, del sistema posterior de orientación, y del sistema anterior de control ejecutivo.
Para realizar el tratamiento utilizaremos, en la mayoría de casos programas de ordenador adaptados a un EyeTracker, que nos facilita su ejecución y la evaluación de los resultados en cada fase del tratamiento. Los modernos eyetracker permiten registrar tiempos de reacción, movimientos oculares en tareas de búsqueda y seguimiento, organización espacial y escaneo de imágenes proyectadas en la pantalla del ordenador.
La mayoría de casos se inicia el tratamiento buscando una mejora específica de los fallos en las conductas inhibitorias y para ello utilizaremos los programas basados en tareas de Stroop, con ejercicios de fijación de la atención y de atención excluyente (Vendrell 1995).
En nuestra experiencia hemos visto que si bien esta estrategia de mejora de las conductas inhibitorias es muy efectiva, preferimos iniciar el tratamiento con tareas basadas en el paradigma de orientación encubierta de Posner, que nos permite tratar simultáneamente los tiempos de reacción, orientación espacial de la visión y la función ejecutiva.
En la mayoría de casos se generan programas de ordenador en los que se trabaja la motilidad ocular, la fijación de estímulos dinámicos y con letras, como los utilizados para mejorar la lecto-escirtura. Junto a estos programas serían recomendables los videojuegos donde hay multitud de estímulos y donde el niño debe prestar atención a indicaciones visuales y auditivas, al tiempo que tiene que realizar una coordinación visumotriz (Tomas Ortiz, 2009).
Uno de los programas que más utilizamos en nuestro centro, esta diseñado para mejorar la atención selectiva de tipo focal y ejecutiva y consiste en una tarea de visión dinámica, de seguimiento de un estimulo que se mueve por la pantalla, con un tamaño, color y contraste, velocidad y excentricidad que ajustamos en cada caso y que proyectamos sobre un fondo dinámico de distracción, en este caso un circuito de coches. La pantalla es un eyetracker que nos permitirá registrar los movimientos de los ojos y los tiempos de fijación, aportando datos que cuantifican los resultados en tablas, gráficas y en mapas topográficos de colores, que permiten hacernos una idea muy rápida de cómo se ha ejecutado la tarea, tal como se aprecia en la figura y en el VIDEO que adjuntamos , donde se observa como la topografía en rejilla mantiene esa disposición en un sujeto normal, mientras que aparece totalmente desestructurada en un sujeto con TDA, evidenciando las perdida de fijación por fallos de atención.

Test de atención selectiva en Área Oftalmológica Avanzada

Figura en la que se muestra la realización de la tarea de atención selectiva (A), el test de atención focalizada y ejecutiva (B), los resultados obtenidos en forma de gráfica (C) y los resultados en mapas topográficos, con patrón organizado en rejilla en un sujeto normal (D) y desestructurado en un sujeto afecto de TDA (E).
La estimulación simultánea de diferentes canales sensoriales permite una mejora en los resultados así, junto a estímulos visuales se recomienda utilizar la música, porque estimula el hemisferio derecho, que es el más implicado en la atención hacia la novedad y hacia lo especial. Se pueden generar ritmos diferentes, cambiar frecuencias auditivas y combinarlo con intervalos de silencio.
Cuando se generan programas de ordenador con estímulos visuales y auditivos, se puede adaptar el volumen de la información y el ritmo de presentación. En la fase inicial del tratamiento se introduce información de forma lenta, que el niño pueda captarla y utilizarla, reforzando el proceso de comprensión y anclaje de esa información. En la medida que mejore sus habilidades se le puede ir incrementando la velocidad de presentación de la información, así como el volumen y la dificultad de esta. Estos programas deberían asociar música de fondo, primero con ritmos lentos y luego cada vez más rápìdos, de forma paralela al incremento en la dificultad de la información que se va incorporado.
Son interesantes los programas en los que se pide al niño que decida sobre tareas que tienen varias respuestas, se puede medir el tiempo de respuesta y el índice de aciertos, así como el movimiento de los ojos a la hora de buscar soluciones o de toma de decisiones.
Como suelen estar alteradas las áreas prefrontales dorsolaterales, responsables de la memoria de trabajo, utilizamos programas de memorización de dígitos y su posterior aplicación a otras tareas. La alteración del cíngulo angular anterior es responsable de los procesos inhibitorios motores, fundamentales en el aprendizaje motor, por ello es interesante ejercicios de coordinación visu-motriz y para ello recomendamos las consolas wii, que ofrecen juegos muy efectivos para este tipo de ejercicios al tiempo que son divertidos en su ejecución, aspecto básico para obtener mejoras. Siempre buscamos que los niños o los adultos estén motivados para hacer las tareas utilizadas en la terapia, deben ser divertidas o despertar interés para que las hagan prestando la atención que buscamos.
Como vemos, existen muchos test y programas computarizados para estudiar la atención y tratar sus alteraciones, especialmente en el caso del TDAH, el problema es que son tantos los factores que entran en juego que se hace indispensable la colaboración de diferentes especialistas, desde psicólogos y psiquiatras, hasta optómetras y oftalmólogos, ya que las implicaciones del aparato visual son muy significativas.
Es necesario establecer un protocolo de estudio para un correcto diagnóstico y posterior elaboración de un plan de tratamiento específico para cada caso. En ambas situaciones reclamamos la importancia de los mecanismos visuales, tanto para la selección de los test diagnósticos como para la elaboración de programas destinados a mejorar el TDA. La experiencia nos ha demostrado que los expertos en visión podemos contribuir con la elaboración de pautas de entrenamiento mediante videojuegos o test específicos basados en estímulos visuales, por ello proponemos participar conjuntamente con lo profesores y los psicólogos y psiquiatras, en la ayuda a los que padecen TDA, tanto en los niños como en adolescentes y adultos.